患者女，48岁。 主因皮肤瘙痒伴皮肤、巩膜黄染10余天入院。

现病史：患者10余天前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，无皮疹、出血点，逐渐出现皮肤、巩膜黄染，并逐渐加重，偶有腹胀，无腹痛、发热、恶心、呕吐。在当地医院行MRCP提示：肝门区占位，考虑肝内胆管癌。 为进一步诊治收入院。

既往史：胆结石病史20余年，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认结核、肝炎等传染病病史，无手术外伤史，无输血史。

个人史：无特殊。

家族史：家族中无同类患者，无家族遗传病及肿瘤病史。

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。 一般情况可，全身皮肤、巩膜中度黄染，心肺查体未见明显异常。 腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未及腹部肿块，移动性浊音（？）。

入院后主要辅助检查结果：MRCP：肝门区占位，考虑肝内胆管癌。

入院诊断：胆管癌伴肝内转移，胆囊癌，胆囊结石

入院后原发病主要治疗过程：患者入院后于2月16日9:30实施高位胆管癌切除术，17:30手术结束，手术历时8小时，术中出血3 000ml，输血浆1 800ml，压积红细胞1 400ml，术中头孢曲松1g入壶，术后给头孢哌酮舒巴坦粉针2g，2次/日，甲硝唑粉针0.915g，2次/日，奥美拉唑粉针40mg，2次/日抗感染、肠外营养液、抑酸、保肝治疗。 2月27日出现明显腹胀，查体腹膨隆，移动性浊音阴性。 腹CT示：左半肝切除术后，局部可见一巨大囊性液气腔，大小约15cm × 9cm，胃体部受压，腹腔积液，双侧胸腔积液，双下肺膨胀不全。 于2月27日、2月28日行腹穿，2月28日进行剖腹探查、腹腔、盆腔积液引流术。 3月1日体温高达39.6℃，积极抗感染治疗。 2月28日腹腔引流液涂片找到革兰阳性球菌，3月2日腹水培养为铜绿假单胞菌，根据药敏结果指导用药。 3月6日体温正常，病情逐渐好转，其间，多次查血培养为阴性。 反复查血常规，其白细胞总数正常，但中性粒细胞百分比增高（73.43%～92.96%）。 3月20日停用抗菌药物。 3月22日带管出院。

针对本类医院感染的危险因素，其防控要点主要有以下几方面：

1.需要进行手术的患者，要尽可能完善术前准备，增强患者免疫力，尽可能使患者的各项生命体征处于稳定状态，能够耐受手术创伤，降低术后感染和其他并发症的发生风险。

2.腹腔感染多由外伤、手术、疾病等原因造成空腔脏器破裂或穿孔所致的腹腔广泛炎症或局部脓肿的全身性疾病。 临床上将腹膜炎分为原发性、继发性和第三型腹膜炎，常常由于细菌内毒素激活体内单核-吞噬细胞系统引起过多细胞因子的释放，导致全身炎症反应综合征（SIRS）的发生，最终因脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）等而致死。对腹腔感染在临床上尽快地明确诊断和采取有效的治疗是外科医师必须重视的问题，因而有必要提高对腹腔感染的认识。

3.手术后感染在腹腔感染的发生中占有重要地位。 根据卫生部全国医院管理培训中心对369 478例普外科住院患者中的腹腔感染的监测资料显示，外科性腹腔感染中，手术后感染占83.9%～94.9%。 其中Ⅰ类手术占12.3%，Ⅱ类手术占76.3%。 说明预防手术后感染对减低腹腔感染的发生有重要的临床意义。 手术后腹腔感染主要表现为术后腹膜炎和腹腔脓肿，它是腹部手术后主要并发症之一，也是腹部术后死亡的主要原因。 一旦发生腹腔感染，临床处理较为棘手，重症者极易继发多器官功能衰竭而危及生命，病死率高达24%。

4.该患者为腹腔肿瘤手术术后患者，进行腹腔肿瘤手术时术式复杂，清扫范围大，术中创口暴露时间长，消化系统肿瘤手术属非无菌手术等因素易导致术后合并感染。 因此，应注重手术的操作规范，要求操作人员掌握娴熟的操作技能和较高的手术操作能力，执行严格的无菌操作原则，做好术前患者的皮肤消毒及术后的伤口缝合和护理。

5.围术期使用抗菌药物品种、剂量、时间不恰当亦是造成腹部手术感染的因素。原则上Ⅰ类手术切口无需应用预防性抗菌药物，Ⅱ、Ⅲ类切口手术均需用预防性抗菌药物。 抗菌药物应在细菌感染前给予，即在污染发生之前要有足够的剂量，以保证手术时组织中有足够的浓度。 因此，最好在作切口前半小时或麻醉诱导开始时给予，不能过早也不能过晚。药物应选用价廉、低毒、广谱、高效的主要针对内源性感染的一、二代头孢类抗菌药物。

6.腹部手术后多带有引流管等侵入性管道，保留时间不统一、不恰当是造成腹腔手术后合并感染的又一诱因。 因此，准确评价拔出引流管的时机尤为重要，及时拔除侵入性管道，有利于避免继发感染。

7.铜绿假单胞菌广泛存在于自然界，通过多种途径在医院内传播。 但可以通过以下方法加以避免。

1） 在治疗原发病的基础上开展相应的辅助治疗，增强患者机体抵抗力。

2） 减少或消除口咽部病原菌的定植和吸入，加强插管术后患者口咽部消毒处理，可减少细菌在口咽部定植。

3） 保证医疗器械设备的消毒灭菌：必须严格消毒器械、敷料；原则上能高压蒸汽灭菌的物品一律采用高压蒸汽灭菌，凡不耐高温高压的器材首选环氧乙烷灭菌，不耐高温高压但耐湿的物品可采用高效化学消毒剂消毒。

4） 认真执行消毒隔离制度：医务人员及护理员勤洗手，认真执行无菌操作。 要重视医疗器械严格消毒处理，改善内环境卫生与病房卫生，操作前后正确洗手，严格无菌技术和认真执行各项消毒隔离制度是预防医院感染的有效措施。 由于耐药菌在患者之间可通过接触或空气微粒广泛传播，对感染耐药菌或多重耐药菌者应予隔离，使用专用的诊疗器械，并严格病房、器械、物表、地面及污物的消毒处理，及时切断耐药菌株的传播，注重保护易感人群。

5） 对怀疑铜绿假单胞菌感染者，应尽早做细菌培养与药敏试验，根据结果合理选用有效抗菌药物，减少和杜绝盲目用药，防止病情恶化，减少耐药菌的产生；合理使用抗菌药物，是预防获得性感染和多重耐药菌株传播的重要措施之一。 加强院内感染病原菌检测、监控和管理，重视致病菌的变异及其耐药性情况的监测，及时根据院内感染的病原菌特点以及药敏试验结果合理选择抗菌药物，对避免二重感染和多重耐药菌株的产生和流行具有重要意义。