患者，男性，60岁，农民。因发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促10余天而入院。

患者于2009年12月8日受凉后发热，体温可达38.5℃左右，咳嗽，咳白黏痰，喘息，活动后气短明显，在当地诊所输注抗生素治疗5天无效，体温上升，最高达40.0℃，于2009年12月17日至武汉某医院就诊。摄胸片提示双肺感染、肺气肿。血液分析示：WBC 15.1× 10⁹/L，N 23.3%。因当时正值A/H1N1病毒流行高峰，因此2009年12月18日来本院发热门诊以明确诊断，门诊以“双肺感染性病变，A/H1N1病毒性肺炎待除外”收住院。

平素身体尚可，吸烟30余年，每天20支左右，未进行过手术和输血治疗。有乙型肝炎史。

详细询问病史，发现患者曾于2009年10月30日因“上腹部疼痛月余”在某医院进行胃镜检查，诊断糜烂性胃炎、胃多发性溃疡、十二指肠球部溃疡。病理报告：“（胃窦）黏膜慢性炎，HP（+）”，并住院治疗1周，住院期间无发热。但出院后间断发热，随后于2009年11月12日就诊某院感染科，查乙型肝炎抗体阳性和轻度转氨酶升高，给予“肝舒乐”等护肝治疗；2009年11月14日因发热和出现皮疹再次就诊，摄胸片无异常，使用氯苯那敏抗过敏和输注白蛋白；2009年11月21日第3次就诊时给予护肝治疗。

入院时查体：T 40.2℃，P 110次/分，R 24次/分，BP 124/78mmHg，静息时无发绀，右下肺可闻及少许湿啰音，其他无异常发现。辅助检查：血气分析pH 7.46，PaCO₂ 27mmHg，PaO₂ 71mmHg；WBC 10.3×10⁹/L，N 32.9%；PPD与U（-），1U（-）；3次痰涂片抗酸染色阴性；血培养阴性；CRP 77.1mg/L，PCT 2.77ng/ml；ESR 109mm/h；CMV IgM（-），IgG（+）；ENA全套均阴性；腹部超声检查无异常发现；ALT 165U/L，AST 135U/L。免疫功能示：CD3 89.7%，CD4 18.5%，CD8 64.2%，CD4/CD8 0.3；胸部HRCT示：桶状胸，双肺多发片状密度增高影（图3-7-6）。

图3-7-6　胸部HRCT（2009-12-20）：双肺多发片状影

由于当时正值全国A/H1N1流行高峰，各省市均出现多例重症病例和死亡病例，而患者来自流行区，有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，胸部HRCT提示双肺多发阴影，且抗生素治疗无效，虽然未及检测A/H1N1核酸，仍有理由怀疑A/H1N1病毒性肺炎。

入院后按社区获得性肺炎处理，给予静脉滴注莫西沙星0.4g/d、多索茶碱0.3g/d，并给予抗病毒治疗：口服奥司他韦75mg，每日2次。但症状无缓解，仍发热、胸闷、气短。考虑到患者X线影像学呈双肺广泛弥漫性间质性炎症，不能排除HIV感染并发的肺孢子菌肺炎，因而进行HIV抗体的检测。本院HIV抗体呈阳性，标本同时送省疾病控制中心复核，结果也呈阳性。虽然痰液及气道分泌物中未找到肺孢子菌，综合考虑认为诊断成立。

最终诊断：HIV感染并肺孢子菌肺炎。

治疗和转归：改用口服复方磺胺甲唑片，0.96g，8小时一次，同时给予静脉滴注克林霉素600mg，8小时一次。治疗后第2天体温开始下降，咳嗽、咳痰有所减轻，因HIV患者需特殊医院治疗，故患者体温稳定3天后转其他医院进行治疗。

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