患者，女性，43岁。因发热伴咳嗽、咳金黄色痰2周入院。患者2周前无明显诱因出现发热，体温约38.5℃，伴畏寒，无寒战，咳嗽剧烈，咳出较多的金黄色痰液，味苦，每天约200ml。在当地医院胸腹部CT检查（图4-5-1）提示右肺中叶感染，肝内胆管积气，诊断社区获得性肺炎、胆道感染。予以头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗，患者体温下降至37.8℃，但咳嗽及痰液无明显好转，为进一步诊治转来本院。入院检查：一般情况可，神志清，精神可，浅表淋巴结未及，气管居中，右肺呼吸音粗，未闻及干啰音、湿啰音，心脏（-），右上腹见手术瘢痕，腹软，无明显压痛。化验检查：WBC 3.8×10⁹/L，N 82%。CRP 15.8mg/L，ESR 96mm/h，TBil 24μmol/L，DBil 12μmol/L，其余未见明显异常。支气管镜下见右肺中叶支气管黏膜粗糙，充血水肿，管腔内见大量金黄色脓性痰，痰液胆红素（+），胃镜提示慢性浅表性胃炎，十二指肠球部后壁缝线裸露。

图4-5-1　胸部CT：右肺中叶感染；肝内胆管积气（未列示）

既往史：2005年，患者因腹痛B超提示萎缩性胆囊炎，肝内胆管多发性结石，胆汁性肝硬化，在全麻下行胆囊切除和左肝外侧叶切除术，术后留置T管引流，左肝残面下方、右肝肾隐窝引流管各一条，T管引流出较多的脓性分泌物。3个月后胆道镜检查提示胆总管通畅，但检查后出现发热、畏寒，T管引流脓液增多，窦道形成，再次行肝内胆管切开取石及胆瘘切除缝合术，术后3个月复查胆道镜未见明显异常，拔除T管。

初步诊断：①社区获得性肺炎；②胆道感染。

诊疗经过：入院后行磁共振胰胆管造影（MRCP）检查（图4-5-2）提示右肝顶至右肺门存在异常通道，考虑胆管-支气管瘘，行手术治疗。术中发现右上腹粘连致密，肝脏紧贴腹壁和膈肌，右肝前叶和膈肌有窦道，直径约5mm，肝内胆管扩张，充满结石，约5mm大小，肝内胆管内有脓性液体。

图4-5-2　磁共振胰胆管造影：右肝顶至右肺门存在异常通道

最终诊断：胆管-支气管瘘合并感染。

治疗和转归：术后金黄色痰液消失。经抗感染治疗后体温恢复正常，咳嗽消失。复查胸部CT感染灶部分吸收。

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