一位55岁的女教师，患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，不久前因为心肌梗死来急诊就诊，主诉为心悸、胸闷、气短。患者十分焦虑并反复询问“我还有其他心脏疾病吗”，患者说每次均是突然发病，且没有任何诱因，可能在任何地方发病。自从在6个月前出现心脏疾病后，后来又发作过几次，患者做过其他的躯体检查并未发现阳性结果。

患者否认任何物质滥用史，但是在发生心肌梗死后戒烟了，精神检查发现患者超重、焦虑、呼吸急促、语速快。其中关键的信息是患者呼吸急促、心跳过速。心脏检查发现患者心动过速且不规律。其他的躯体检查未发现异常。

▶患者最可能的诊断是什么？

▶作出诊断之前最需要做的躯体检查是什么？

▶这位患者最佳的治疗方法是什么？

摘要：一名55岁的女性，患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，最近因心肌梗死就诊于急诊室，她的主要症状是心律失常和焦虑。她的症状与惊恐障碍类似。躯体检查结果显示患者存在明显的呼吸急促，心动过速及心律不齐。这些症状在患者发生心肌梗死之后的几个月里多次出现。

●最可能的诊断：由其他躯体疾病所致的焦虑障碍

●作出诊断之前最需要做的躯体检查是什么？心电图（ECG）

●这位患者最佳的治疗方法是什么？需要对病因进行治疗，即心律失常，如果心律失常得到完全控制或部分缓解时，而患者仍存在明显的焦虑情绪，则需要使用五羟色胺再摄取抑制剂治疗主要的焦虑症状，但要避免使用使躯体疾病恶化的药物。

（一）目标

1.识别由躯体疾病所致的焦虑障碍（表1）；

表1 继发于躯体状况的焦虑障碍诊断标准

2.应用恰当的实验室检查确定该障碍患者的诊断；

3.了解由躯体疾病所致的焦虑障碍与单纯的焦虑障碍的治疗方案的差异。

（二）注意事项

患者存在明显的焦虑症状和惊恐发作，这些症状是由躯体疾病引起的。患者患有GAD，并于近期出现了心肌梗死的症状。患者可能在心脏病后出现了心律失常。病史和实验室检查显示患者的焦虑及惊恐发作可能是心肌梗死的后遗症，心电图结果有助于诊断。

由其他躯体疾病所致的焦虑障碍

1.定义

焦虑：对未来危险的担心并伴随躯体症状和明显的肌肉紧张。

惊恐发作：极度恐惧的短时间发作或伴随不适的躯体症状。惊恐发作不仅见于惊恐障碍，焦虑障碍，也可也发生于其他精神疾病，比如情感障碍和精神病性障碍。

2.临床探讨

许多躯体疾病可出现与焦虑障碍类似的症状，包括惊恐障碍和广泛性焦虑障碍。由躯体疾病引导致的焦虑障碍，临床检查结果可以解释焦虑症状及惊恐发作出现的原因，躯体疾病的生理学机制可以解释出现焦虑的原因。确定焦虑症状及惊恐发作与躯体疾病的发生，恶化及缓解之间的时间关系。焦虑症状通常在躯体疾病的基础上出现，但有时它是躯体疾病发病的先兆。由其他躯体疾病所致的焦虑障碍会随着躯体疾病本身的病理生理学的改变而改变。当躯体疾病治愈后，焦虑症状也会缓解。这些症状常包括突出的躯体症状，而这些症状并非疾病本身的典型症状，例如刚出现症状时年龄较大。焦虑障碍患者较少存在人格基础和家庭史。和其他所有精神疾病一样，这些症状必须损害患者的功能。

从DSM-IV到DSM-5的变化：诊断标准中删除了强迫观念和强迫行为，同样，将强迫性障碍从焦虑障碍中移除。由于取消了轴Ⅲ的诊断，应在躯体疾病后边列出相应的由躯体疾病导致焦虑障碍（例如心律失常，心律失常那个导致的焦虑障碍）

3.鉴别诊断

许多躯体疾病可以引发焦虑症状，包括全身性疾病、内分泌系统疾病、代谢类疾病、免疫系统疾病和神经系统疾病。实际上，主要的神经认知疾病（痴呆）可以引起焦虑。焦虑可以是Graves病、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退、类癌综合征、胃寒脾虚的首发或突出症状。嗜铬细胞瘤、癫痫、慢性阻塞性肺疾病可以诱发惊恐发作。患者的精神疾病和躯体疾病可以独立存在也可以同时存在。许多躯体疾病可以增加焦虑障碍的共病率。单纯的焦虑障碍可以在慢性躯体疾病的基础上出现，但在诊断及生理学方面与躯体疾病并无关系。认真梳理患者的精神疾病史、疾病的发展过程和目前的症状来确定诊断。规范的精神疾病实验室检查应该包括全血细胞计数和白细胞分类、综合的代谢系统检查（电解质、血尿素氮（BUN）、肌酐、血糖和肝细胞标记物）、尿常规、促甲状腺素、尿毒检、血药浓度检查、妊娠检测。与其他精神疾病一样，这些症状不只在谵责状态下出现。

对患者的物质中毒/戒断和物质/药物所致的焦虑障碍进行鉴别，以确定物质使用是否是引起患者焦虑的原因或与患者的焦虑有关。获取患者较为完整的个人史及辅助信息，以确认患者是否存在物质使用或药物滥用史。与筛选躯体因素一样，确定焦虑症状的出现与物质/药物使用之间的时间关系。寻找焦虑出现的周期性及时间特点。获得关键信息，对患者进行体格检查，检测血液酒精浓度及尿液药物浓度。详细询问处方药及中草药的使用情况。能够引起焦虑的药物包括激素类药物，抗胆碱能类药物，交感神经能拟似药。相反，SSRIs—治疗焦虑的一线药物也能引起短暂的焦虑症状。

其他可能的诊断包括精神疾病，例如情感障碍和精神病性障碍，这些疾病也可以引起焦虑症状。询问符合精神疾病诊断标准的其他症状群和既往精神病史。适应障碍可以出现精神症状和因躯体疾病而存在压力一样。在这类疾病中，焦虑症状与应对躯体疾病有关。同时也要考虑到疑病症。这种疾病表现为对健康状况的担心—无论患者是否真正患有躯体疾病。如果共患某种躯体疾病，确定躯体疾病与焦虑症状之间是否存在生理学的关系。

4.治疗

焦虑障碍治疗的关键在于对潜在的病因的治疗。当躯体疾病治愈后，焦虑症状很有可能会得到改善。如果躯体状况改善后，焦虑症状仍然存在，需要用常规的方法来治疗焦虑症状。应用SSRIs开始进行治疗，可以在短期内合并小剂量的苯二氮䓬类药物，心理治疗可以教会患者用合适的方法来应对压力。

▶许多躯体疾病都会引起显著的焦虑症状，详细记录病史，进行全面的体格检查，以确定两者之间的因果关系。

▶寻找焦虑症状及惊恐发作与躯体疾病的发生和恶化的关系及躯体疾病缓解时，这些症状是否会消失。

▶筛选可以降低普通焦虑障碍患病可能的不典型的描述：发病年龄大，突出的躯体症状和缺少人格基础及精神疾病家族史。

▶在诊断精神疾病前要仔细排除躯体疾病引起的症状。