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已收藏精神科医生为一名64岁的男性患者会诊，因为该患者一直大叫着说看到有陌生人在他的病房里。该患者患有冠状动脉疾病，3天前接受过冠状动脉旁路搭桥术（CABG）。他声称，看到几名面目不详的男子站在他房间里，并用威胁的目光瞪着自己。患者否认在这之前有过类似的奇怪体验，并否认精神异常史。夜班护理记录显示，患者变得激越和坐立不安，晚上有时会出现昏睡。前几天晚上没有观察到他有类似的表现。精神检查发现，患者意识清楚，对人物、地点定向准确，但他所认为日期却比实际日期早几个月。除此之外，其他精神状态检查结果均正常。检查期间未查及幻觉及妄想。
▶该患者最可能的诊断是什么？
▶对患者下一步治疗是什么？
摘要：患者，男性64岁，患有冠状动脉疾病，3天前接受过冠状动脉旁路搭桥术（CABG），否认精神疾病史，在手术后第三天的晚上出现了幻视和妄想，以及注意力和意识水平波动。当晚后来的精神检查发现，患者对人物及地点定向准确，对时间定向错误。除此之外，其他精神状态和躯体状况检查均未见明显异常。
●最可能的诊断：谵妄
●下一步治疗：应寻找谵妄发生的原因。复习患者的就诊记录，找到值得关注的病史表现，进行体格检查以及具有临床指导意义的实验室检查和影像学检查。
（一）目标
1.识别并诊断谵妄患者；
2.熟悉在新发谵妄的情况下需要采取的措施；
3.理解谵妄为精神科急症并预示着不良预后。
（二）注意事项
该患者无精神疾病史，CABG术后3天出现视幻觉和妄想。实施重症护理和（或）重大外科手术是谵妄的危险因素，尤其是老年患者。他曾出现意识水平的波动和定向力障碍。该病例的短期症状特点和所观察到的认知症状与意识水平的波动，与谵妄的表现一致（表1）。
表1 谵妄的诊断标准a
a无论何种病因导致的谵妄，其诊断标准在本质上是相同的
| 基线意识水平下降和注意障碍 该障碍在较短时间内发生（数小时至数天），并在一天内出现严重程度的波动 认知障碍如记忆缺陷，语言、视觉空间能力或知觉障碍 该 障碍不能用神经认知障碍来更好的解释，也不是在觉醒水平严重降低的基础上出现， 如昏迷 |
1.谵妄定义
注意力：持续集中于一项特殊的刺激或活动的能力。
意识：对环境和周围事物的定位。
日落综合征：是一种临床现象，表现为神经认知症状在夜间或傍晚加重，通常见于年长和/或有认知缺陷的个体。
2.临床探讨
谵妄的特点就是意识和注意水平的波动。我们可以应用意识模糊评估方法（CAM）来评估谵妄。伴随症状包括记忆缺陷，视觉空间功能障碍，感知觉障碍，如幻视。这些症状导致的行为问题如激越，无目的游走，自行拔出输液针或尿管等，会干扰对患者的管理。
谵妄是一种躯体和精神的急症，经常被形容为“急性脑衰竭”。我们应当像对待其他器官系统衰竭（如心衰、呼吸衰竭或肾衰竭）一样来看待谵妄。早期发现和及时治疗对于阻止精神错乱、昏迷和死亡是非常关键的。谵妄预后差。诊断后一年死亡率高达40%。
任何影响中枢神经系统的疾病，违禁药物，毒素或药物均能引发谵妄。危险因素包括痴呆、老年、躯体疾病、多种药物治疗和近期手术。
几种导致谵妄发生的因素可能同时存在（表2）。
常见的导致原有认知缺陷加重的因素包括：
PInCH ME：疼痛（Pain）、感染（Infection）、便秘（Constipation）、水合状态（Hydration Status）、药物治疗（Medications），谵妄的环境评估（Environment Evaluation）应该包括对潜在诱发因素的评估。既往病史和体检查结果可以指导进一步对病情的诊治。床边检查，如脉搏、心电图，手指针刺血糖检测，动脉血气分析，膀胱扫描可以显示是否存在血氧不足，血碳酸过量，低糖/高血糖症，或尿潴留。实验室和放射科检查包括全套代谢检查，全血细胞计数包括白细胞分类计数、维生素B12和叶酸水平检测、尿液检测、尿中药物筛选、血和尿液培养、脑脊液分析和培养以及胸片。脑电图对于检测谵妄缺乏敏感性和特异性，但是可以帮助排除有无抽搐电休克诱发的癫痫。脑电图提示谵妄的改变包括普遍慢波活性的增加，但这种改变也可能见于痴呆的患者。谵妄伴有酒精戒断脑电图改变为快波的增加。
表2 谵妄原因
| 急性间歇性卟啉病 心血管疾病：心律失常、充血性心力衰竭、心肌梗死 中枢神经系统疾病：脑外伤、癫痫、感染、肿瘤、脑血管意外、硬膜下血肿、血管炎 物质滥用（中毒或戒断）：酒精、巴比妥类、苯二氮类、麻醉剂、电解质失衡 内分泌失调：肾上腺功能不全、低血糖、甲状旁腺功能减退、肝性脑病 传染性疾病：UTI、肺炎、败血症、脑膜炎、脑炎 药物治疗：抗胆碱药、抗惊厥药、降压药、抗帕金森病药、西米替丁、洋地黄、雷尼替丁、类 固醇、抗组织胺药、麻醉剂、苯二氮类药物 肺部疾病：高碳酸血症、低氧血症 睡眠剥夺 尿毒症 血管炎 维生素缺乏：维生素B12、叶酸、硫胺素 |
3.鉴别诊断
严重的神经认知障碍尤其是痴呆会增加患者发展为谵妄的风险，但如果可以用痴呆来更好的解释病情，则不能诊断为谵妄。谵妄与痴呆可表现出非常相似的症状（如记忆障碍，认知障碍和行为问题），因此区分诊断成为临床挑战。以下几个特点可以帮助区分这两种疾病（表3）。
表3 谵妄和痴呆的特征
| 特点 | 谵妄 | 痴呆 |
| 起病 | 短 | 长 |
| 病程 | 波动 | 稳定 |
| 意识水平 | 减弱、增强、混合 | 稳定 |
| 预后 | 可逆的 | 不可逆的 |
其他应与谵妄鉴别的疾病包括精神病性障碍，如精神分裂症和急性躁狂发作。然而，谵妄的患者会出现意识水平的波动，而精神分裂症和躁狂发作患者通常可以保持意识清晰。谵妄的患者经常出现幻视，而原发性精神病性障碍往往以幻听和妄想为特征。
4.治疗
谵妄最重要的治疗环节是识别和纠正原发病因。这样可以逆转谵妄，通常需要几天到一个星期。然而，患者也可能在出院几个月后出现谵妄的细微迹象。
患者精神运动水平有助于指导治疗。精神运动水平高的谵妄可能伴有情绪不稳定，激越，拒绝配合治疗护理。精神运动水降低的谵妄可能伴有迟缓、昏睡或昏迷。混合性谵妄，拥有正常的精神运动水平，但意识和警觉状态是变化的。混合性谵妄可能表现为快速变化的精神运动水平，跟以上所描述的案例相似。值得注意的是精神运动水平降低的谵妄可能会由于其较少引起精神混乱而被忽视。
全面的了解患者的用药情况有助于预防谵妄的发生。常见的诱发谵妄的医源性药物包括镇静剂（如苯二氮䓬类药物）、抗胆碱能药物、H-2受体拮抗剂、类固醇激素、麻醉剂、抗生素（特别是喹诺酮类）。遇到这种情况时需要停药或换药。如果情况允许，对于严重疾病的个体，可以使用右旋美托咪叮代替苯二氮䓬类药物来达到镇静的效果。
持续有效的控制疼痛以避免急性谵妄的发生。“ICU triad”的概念包括疼痛、激越和谵妄，强调三者之间的内在联系。其中一项的治愈会影响其他两项。阿片类药物可以用来治疗非神经性疼痛感。但是，如果剂量过高，阿片类药物能加重谵妄。应避免使用哌替啶和可待因。
改变环境是治疗谵妄的另一有效方法。住院治疗可能会导致患者产生痛苦和困惑。家庭成员、家里的物品如图片和地点、日期、时间的提醒可以帮助患者获得熟悉感。应尽量降低噪声，将夜间的灯光调暗，将护理活动安排在同一时间段，以最大限度地减少对患者睡眠觉醒周期的干扰。尽量减少“绳”状物体，如输液管，尿管，遥测线和约束措施。但是当患者存在危害自己或他人安全的行为时，需要对其进行约束。
如果行为干预不能很好地控制激越行为，则有必要进行药物干预。对于由非酒精或苯二氮䓬类药物戒断引起的谵妄，可以选择抗精神病药进行治疗。由于抗精神病药容易增加老年患者的死亡率，所以需谨慎使用。当患者存在QTc间期延长或服用任何会延长QTc间期的药物，或者有尖端扭转型室速病史，在使用抗精神病药物时尤其要提高警惕。除治疗酒精或镇静催眠类药物戒断时可使用苯二氮䓬类药物，其他情况要避免使用。修订版的临床酒精戒断评定量表（CIWA-Ar）可以用来评定酒精戒断的严重程度以决定苯二氮䓬类药物的治疗剂量。
▶谵妄的特征是注意和意识水平的波动。
▶谵妄预后差，可成为躯体和精神的急症，要求早期识别和干预。
▶药物是引发谵妄的重要原因。
▶谵妄的症状出现需满足其他精神障碍的排除标准。
▶对谵妄患者最重要的治疗方法是发现和纠正潜在的病因。
▶抗精神病药可以用于治疗激越症状，但会增加老年患者的死亡率。
▶苯二氮䓬类药物用来治疗伴有酒精或镇静催眠药物的戒断症状的谵妄。
