J女士，70岁，中专文化，家庭主妇，和丈夫生活在一起。主诉：不计后果地坚持捡拾垃圾10余年，导致失火、被人鄙视仍屡教不改近5年。

J女士10年前开始捡拾垃圾卖钱，由于捡回来的很多破烂，废品站不收，就堆放在家里。平时和丈夫总是吵闹，埋怨丈夫不给她钱。女儿觉得家里垃圾成堆，怀疑她有精神问题。6年前首次带其到精神科就诊。就诊时医生与患者交谈，观察到其交谈主动，举止尚自然，待人有礼貌。即刻记忆好，100连续减7完全正确，检查过程中注意力、计算能力都准确。称自己捡废品去卖，是因为缺钱，“30年来丈夫不给她一分钱”，认为丈夫对自己不好，承认经常吵闹。当时考虑患者无显著精神异常，未予特殊处理。

5年前家中垃圾自燃引发火灾，室内物品均烧毁，也殃及同单元的邻居。因为经济拮据，未对邻居的损失给予赔偿。此后，患者遭到邻居的鄙视，家人出门也觉得特别没面子。但患者仍不接受教训，继续捡破烂回家。有时疑心丈夫把钱给别人了。丈夫带她再次到精神科就诊，检查过程中患者自诉近几年来心情不好，心里难受，心烦，心跳，感到控制不住，不承认自己有精神异常。当时门诊考虑“神经症”，给予氟哌噻吨美利曲辛片1片/d治疗。服药后曾复诊一次，称不去捡破烂了，头晕，没劲，晚上精神状态好些。此后未再复诊。

半年前丈夫和女儿再次陪同患者到老年精神科就诊，补充病史称患者近10年捡拾破烂，堆在三间屋子里，捡拾的东西既有报纸，又有食物，堆在家中臭味熏天，虫子到处爬。因捡垃圾致骨折。恢复好一些后，又开始捡。总说家人不好，说不给自己钱。称是老伴故意堆放的垃圾不让自己出门。家人察觉性格也有改变，不关心家人。此次就诊后全套神经心理检查：MMSE评分16分，老年人认知功能筛查量表（CASI）评分63分，MoCA评分9分。阿尔茨海默病评定量表-认知量表（ADAS-Cog）评分3.3分，NPI评分5分。提示广泛性认知功能损害，以回忆和视空间损害为主。颅脑CT未见明显异常，腔隙性脑梗死，右颞叶可疑萎缩。当时临床印象考虑“痴呆状态”，给予碳酸锂750mg/d，帕罗西10mg/d治疗。

患者服药1个月后复诊时报告，刚服药时患者觉得头晕、乏力、心烦，称自己快被治坏了。家属采用暗服药方法后，患者情绪渐好转，未再去拾垃圾，但抱怨多。之后不久就自行停药，总埋怨家人，说他们当自己傻子。到医院复诊后，将治疗方案调整为氟西汀10mg/d。

近1个月请专家会诊，发现患者存在“额叶释放 征阳性”，考虑“额颞叶痴呆可能性大”，建议脑FDG-PET检查，并建议家属采用行为干预。此次患者丈夫代为复诊，报告患者骂人现象少一些，捡回来的垃圾允许丈夫在其监督下整理，“同意后可以去卖”，她自己不会很好地处理垃圾，拿出去一袋垃圾，回来时还是拿回一大袋。捡回家的垃圾各种各样，例如吃剩的蛋糕、酸奶盒子、烂的东西，等等。家属自行将氟西汀加至20mg/d。头颅FDG-PET检查发现“左侧中额叶近中线、左侧上顶叶和左侧中颞叶葡萄糖代谢轻度减低，右侧壳核代谢轻中度减低”。门诊复诊时临床治疗方案调整为氟西汀20mg/d，美金刚10mg/d，并指导家属协同患者对捡回的垃圾进行分类处理。

之后，家属联系区精神病专科医院，计划让患者短时间住院，一方面缓解照护压力，另一方面，家属可以趁患者不在家时清理家里的垃圾。患者住进医院后，没过几天就和工作人员发生冲突。起因是有一次吃饭的时候，吃完了定量的一份饭之后，患者和发饭的工作人员说想再要一份，工作人员不同意，说“你怎么那么能吃啊”，这句话就把患者激怒了，她认为是对自己的侮辱，和工作人员顶撞起来，吵得不可开交，患者甚至动手打工作人员。于是，医院对患者采取了身体约束，患者强烈要求回家。就这样，患者在医院住了不到一个星期就出院回家了。此后医生对该患者进行了家访，发现门口有三个垃圾袋装着不少东西（图1）。推开房门，见到墙边有一排垃圾，如废报纸、蔬菜、塑料袋等物品，进门需抬高脚才能迈进去。屋里弥漫的都是垃圾的味道，很难闻。整套房子约一百多平方米，满眼望去都是垃圾，什么都有，有用的、没用的，都堆在一起，没有规律可循。垃圾中间勉强有一只脚可以通过的路，有的屋子需扶着墙小心翼翼地从垃圾上迈过去才能进入。客厅里可以看到一个冰箱，其他地方都是垃圾堆积如山，冰箱的门基本打不开了。卧室的床上也被垃圾占了近一半的地方，睡觉只能蜷着身子，根本没有地方伸腿。医生与患者交谈，患者隐约提到对之前住的医院不满意，对医生家访表示感谢。当医生劝说患者整理垃圾，可以让老伴帮忙，患者表示接受。医生建议家属在家门明显位置写上纸条“不要把垃圾带回家”，以此提示患者，家属表示同意。

图1 患者家中垃圾成堆

注：A.客厅中的电视机周围全是垃圾，全家人已很多年没办法看电视；B.房间内的垃圾堆得接近房顶；C.冰箱的门已被垃圾挤得无法打开；D.刚进房门，映入眼帘的就是满屋子垃圾，地上只能容下一只脚通过；E.卧室的桌子上也堆满了垃圾。

引自：从经典案例学习老年精神病学.第1版.ISBN:978-7-117-33709-0.主编:于　欣

否认明确精神障碍和痴呆家族史。但患者大哥60多岁以后也有类似捡拾垃圾的表现，捡的垃圾在家里也堆得很高；患者二姐表现也比较怪异，但无捡垃圾的表现。患者病前性格内向，好面子。育1子2女。

随访：2020年5月在社区卫生管理系统得知，患者现年80岁，仍居家生活，丈夫照顾，存在一定照护困难，近期申请加入社区公共卫生管理服务系统，接受一定数额的照护补贴，并由社区精防医生随访。

本例患者主要表现为无节制地捡拾和囤积垃圾，造成居所肮脏污秽，甚至影响周围环境和邻里关系，而患者对此行为缺乏自省力，拒绝他人帮助，不与旁人交往，考虑为第欧根尼综合征（Diogenes syndrome，DS），又名肮脏污秽综合征（squalor syndrome）。

DSM-5并未将DS作为一种独立的疾病单元列出，而将囤积障碍作为独立疾病单元列出。DS患者囤积废品的现象较明显，但与囤积障碍仍存在一定差别，Khan曾将DS的临床表现与DSM-5囤积障碍诊断标准中的临床表现进行了比较（表1）。目前，DS并无公认的诊断标准，因此，临床诊断往往比较困难，主要基于现象学描述。该病例捡拾的各种垃圾既无经济价值，与其生活也无情感联系，患者本人对重复捡拾垃圾的行为并无明显痛苦体验，否认自己捡垃圾行为造成的不良影响，甚至在因垃圾自燃造成巨大财产损失后仍不能吸取教训。患者首次就诊时临床初步检查未发现显著异常精神行为问题，因而考虑该例DS可能性大。

表1 DSM-5囤积障碍诊断标准与第欧根尼综合征的区别

项目 DSM-5囤积障碍诊断标准   第欧根尼综合征 （肮脏污秽综合征）

行为特征  持续地难以丢弃或放弃物品，不管其 实际价值如何 过度异常地杂乱堆放废品， 导致生活环境脏乱不堪 与积攒物品之间的 联系 与囤积的物品之间无情感 联系 对生活空间的影响  难以丢弃物品导致物品堆积，造成生 活空间拥挤杂乱，显著影响原定用途。 （与囤积障碍相似） 这一困难源于感受到对积攒物品的需 要及丢弃物品相关的痛苦 对社会生活功能的 影响 囤积引起具有临床意义的痛苦，或导 致社交、职业或其他重要功能方面的 损害（包括为自己和他人保持一个安 全的环境） 自省力差；本人可能不觉得 痛苦；仅在患者周边环境可 见到明显的功能损害

项目 DSM-5囤积障碍诊断标准   第欧根尼综合征（肮脏污秽综合征）行为特征  持续地难以丢弃或放弃物品，不管其实际价值如何过度异常地杂乱堆放废品，导致生活环境脏乱不堪与积攒物品之间的联系与囤积的物品之间无情感联系对生活空间的影响  难以丢弃物品导致物品堆积，造成生活空间拥挤杂乱，显著影响原定用途。 （与囤积障碍相似）这一困难源于感受到对积攒物品的需要及丢弃物品相关的痛苦对社会生活功能的影响囤积引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害（包括为自己和他人保持一个安全的环境）自省力差；本人可能不觉得痛苦；仅在患者周边环境可见到明显的功能损害

引自：从经典案例学习老年精神病学.第1版.ISBN:978-7-117-33709-0.主编:于　欣

DS因希腊哲学家第欧根尼（Diogene de Sinope）而得名，相传第欧根尼居住在一个木桶里，靠路人给的食物生活，总是赤脚、胡子拉碴，模样像个乞丐。DS患者肮脏污秽状与其类似。1925年和1963年分别有过老年人自我忽视、极度不讲究卫生、肮脏的案例报道，1966年MacMillan和Shaw将此类表现定义为一种综合征，时称“老年瓦解综合征（senile breakdown）”。1975年Clark等人将其命名为DS。有关该综合征的名称也有一些争议，Reifler认为DS这一术语异质性大，甚至包括躯体疾病所引起的行为表现。Reifler也认为采用DS除了能引起人们对这一类综合征的关注，从其表现看，第欧根尼本人刻意夸张的外貌举止与此综合征并无直接关系，因此，建议使用“极度自我忽视”的说法。Snowdon则认为，“极度”二字不适用于病情尚不十分严重的案例，而且“自我忽视”一词无法反映患者对生活环境的忽视，因而倾向于采用“肮脏污秽综合征”。出于后期大多数文献仍采用DS，下文也采用DS这一术语。

目前，缺乏系统的DS流行病学数据。个别研究报告，60岁以上的人群中DS的年发生率约为0.5‰。原发性DS较罕见，约1/2～2/3的案例可能与其他精神科障碍共病，例如强迫障碍、抑郁障碍或双相障碍、精神分裂症、人格障碍、酒精滥用、痴呆等，其中，与痴呆的关系似乎更为密切一些。有研究提示，约有15%～23%的痴呆患者存在DS，尤其是行为变异型额颞叶痴呆（bvFTD），大约36%的bvFTD患者有DS。

尽管强迫障碍、人格障碍等患者也可能出现囤积行为，但DS与其有所不同，例如强迫障碍患者在囤积物品时常伴有明显的焦虑，而且感到很苦恼，而DS患者却对自己的积攒行为泰然处之。与人格障碍患者相比，DS患者的人格会逐渐衰退，最终出现明显的社会退缩。

DS目前只作为综合征进行诊断，其潜在病因尚不十分明确。系列案例研究发现，在老年期起病的DS患者，需高度警惕额颞叶痴呆的可能性，尤其是行为变异型额颞叶痴呆（bvFTD）。2011年国际组织提出的Roscovsky诊断标准，将bvFTD分为“可能”“很可能”以及“确诊”3个等级，其中，“可能bvFTD”的诊断仅依据临床症状，只要具备脱抑制、淡漠/懒惰、缺乏同情心、持续/强迫行为、口欲增强和执行功能障碍等6个临床特征中的任意3个即可诊断。这一症状学诊断标准涵盖了DS的基本特征—强迫样行为和对个人卫生的忽视。

小样本神经影像学研究提示，额叶功能异常可能与个体的自我意识下降、个人卫生水平减低以及强迫行为等有关。也有研究发现，额叶边缘叶-基底节系统的功能异常，尤其是右侧，可能导致个体内驱力释放，从而引发无节制地积攒物品行为。其潜在的心理学机制目前尚不明确。有研究推测，额颞叶功能异常者容易出现DS的各种表现，可能有三方面原因：①患者缺乏自省力，对保持个人卫生、维持周遭环境整洁、避免堆积杂物等无动于衷。一旦杂物堆积无序，患者可能缺乏自我意识而不主动扔弃所积攒的物品。②前额叶功能受损，容易出现重复冲动性行为，类似于强迫行为。③FTD患者可能存在注意过度增强，导致对周围环境中的刺激物过度关注，一旦产生触觉或视觉刺激的过度关注，患者可能就产生去捡拾物品的冲动。

此外，FTD患者神经心理功能异常也可能加剧DS的一些表现，例如淡漠症状可能使患者失去保持清洁的动力；执行功能受损使患者难以完成较复杂的任务，因而在垃圾分类处理方面存在较大困难，从而放弃；患者语义知识受损，体会不到他人的厌恶情绪，因而也就不会主动改正自己的做法。

在本例患者多次复诊过程中，患者家属不断补充信息，尤其是患者可能存在判断能力受损和社会功能严重受损。采用MMSE等工具进行认知功能筛查，发现患者认知功能有一定程度下降，此时，考虑患者可能达到痴呆的临床诊断水平。头颅FDG-PET脑功能成像提示左侧中额叶近中线、左侧上顶叶和左侧中颞叶葡萄糖代谢轻度减低，右侧壳核代谢轻中度减低，也在一定程度上支持额叶-边缘叶-基底节系统功能缺损的表现。但临床现象中也有与痴呆诊断不完全一致的表现，如该病例对自己在某医院经历身体约束之事记忆较深刻，在与工作人员交谈时对问题把握得基本准确，能作出一定回应。对此，患者的临床诊断仍值得随访，包括认知功能、行为反应以及社会认知水平。

DS的治疗有一定难度，尤其是患者否认自己有问题，拒绝帮助。因此，与患者建立良好关系，可能在一定程度上帮助患者接纳外界帮助。由于大多数患者生活在社区，并不主动到医院就诊，在患者对本人或他人无明显伤害风险的情况下，尝试通过社区卫生服务为患者提供个案管理和照护咨询，必要时通过社工协助清扫卫生，可能有一定帮助。基于案例报告的研究提示，大多数药物治疗主要针对患者出现的主要症状，例如利培酮可用于降低冲动性，唑吡坦用于改善睡眠，SSRIs药物用于缓解囤积行为，丙戊酸钠或喹硫平可用于改善继发的情绪问题等。但药物治疗的效果因人而异，迄今尚无相关临床试验证据。该案例在诊治过程中，曾使用SSRIs药物治疗，能在一定程度上减少捡拾垃圾行为。在临床诊断考虑“额颞叶痴呆”后，给予“美金刚”治疗，未见明显不良反应。但该患者对药物治疗依从性不佳，这与其缺乏自省力有关。从社区随访反馈提示，患者家庭照护可能有一定积极作用，值得深入探索。

总之，老年人DS异质性较大，迄今尚无明确诊断标准，难以与其他精神障碍加以明确区分。遇到老年DS患者，有必要进行全面评价，尤其注意神经心理功能，辨别其是否合并以额叶功能受损为主的疾病，如额颞叶痴呆。但也需谨记，额叶综合征并非DS的唯一机制，其他多种精神科疾病也可能与DS共存，甚至有一种观点认为，DS可能是不同精神障碍的最终结局。