神经梅毒，麻痹性痴呆，精神障碍

男性患者，53岁，因“工作能力下降2年，言行改变5月，加重2月”于2009年10月20日入精神科病房。患者妻子提供病史。

现病史：患者病前一直从事销售工作，业务水平好。2007年前被领导从销售经理岗位下调为普通业务员，后逐渐出现工作懒散，积极性差，经常心不在焉，注意力不集中，反应迟钝，记忆力减退。2009年5月，患者反复诉心情不好，话多、啰嗦，经常回忆过去的事和小时候的生活，有时表现烦躁，反复说自己以前工作做得好但领导还要打压他，等等。对单位上一些鸡毛蒜皮的小事情，细节均记得清清楚楚。但对自己是哪一年当的经理却不记得。有时做菜忘记放盐，做的菜不是咸了就是淡了。2009年8月份，上述症状加重，性格改变越发明显，脾气暴躁、多疑。经常骂单位所有的人，说别人骗他、欠他的人情。讲脏话，不许别人反驳他，曾无故冲动打妻子一次。偶有自语，内容与单位的事有关，比如说单位少了他的工资，等等。行为表现紊乱，有时半夜不睡觉，说有人要来修宽带，实际上并无此事。无故将家中两台电视机及音箱低价变卖后，又找妻子要钱去买了两台小的电视机，几天后无故将其中一台退货。经常打电话骚扰女儿，说要跟妻子离婚，已经上诉到法院了，还要与女儿断绝关系，其爱人问其为什么要离婚，回答“离婚了房子就归我了”。其妹妹及妹夫去看望他时，不准他们进自己家门，亲情淡漠。入院当日，患者无故发脾气、打人，不准妻子出门，让其坐在沙发上不准动，说要杀死妻子及其弟弟。家人因无法管理而强行送来就诊，门诊拟诊“精神障碍查因”收入精神科病房。患者病后无高热、抽搐、昏迷，大小便正常，饮食、睡眠无特殊。

个人史：患者30余年前开始饮酒，平素每日饮酒2两左右。1997年至2007年，患者从事营销、接待工作时大量饮酒，每次饮高度白酒在1斤以上，非接待应酬时不饮酒。2007年至2008年基本上不饮酒。2009年初开始饮自制的药酒，每日100ml左右，自诉不饮酒就没有力气，近5个月来患者未再饮酒。有冶游史。

既往史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/72mmHg。神志清楚，头颅五官无畸形，心、肺、腹检查未见明显异常。四肢关节活动好，肌力正常，肌张力稍增高。生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：患者手脚被家人用绷带约束在平车上入科，闭目平卧，缄默，问话不答，不语、不动，压眶无反应，翻眼睑时紧闭双目。解除约束后患者睁开双眼，表现警惕、紧张，仍不语，问话不答。情感显淡漠，情绪不稳定。有时突然冲动想打人，见到有人开门时想夺门外走。约束保护于床时则安静，不语不动。

入院诊断：慢性酒精中毒所致精神障碍？阿尔茨海默病？

入院后予临时肌内注射氟哌啶醇注射液2.5mg和地西泮注射液5mg控制精神症状，用药后患者安静入睡。

辅助检查：①血常规：白细胞计数17.4×10⁹/L↑，正常参考值：（3.5~9.5）×10⁹/L，中性粒细胞百分比83.4%↑（正常参考值：40%~75%），余正常。②血生化：乳酸脱氢酶336U/L↑（正常参考值：114~240U/L），肌酸激酶1961U/L↑（正常参考值：22~269U/L），肌酸激酶同工酶43U/L↑（正常参考值：0~25U/L），α-羟丁酸脱氢酶206U/L↑（正常参考值：72~182U/L），葡萄糖6.1mmol/L。梅毒螺旋体特异抗体及快速血浆反应素试验均阳性（正常参考值：1∶1阴性）。③脑脊液结果：氯115mmol/L↓（正常参考值：120~132mmol/L）；潘氏试验+（正常参考值：阴性）；蛋白1424mg/L↑（正常参考值：150~450mg/L）；快速血浆反应素试验1∶32阳性（正常参考值：阴性）；人免疫缺陷病毒抗体阴性。④血沉17mm/h↑（正常参考值：男：0~15mm/h）。⑤肝功能、肾功能、甲状腺功能、心电图、头颅MRI正常。

经皮肤科、神经内科会诊后诊断为神经梅毒。予注射用青霉素钠160万u加入0.9%氯化钠注射液100ml中静滴，5次/日。上述方案持续治疗14天后，改为苄星青霉素240万u加入0.9%氯化钠注射液8ml肌内注射，1次/周。患者治疗期间坚决否认家属提供的病史，不承认有不当的性生活经历。否认幻觉、妄想等症状。表现行为紊乱，经常无故翻垃圾桶、钻床底，但事后均否认，并诉自己不会做出这样的事。住院69天后，患者情绪基本稳定，无冲动打人及怪异行为，生活能自理，好转出院。出院时患者精神症状稳定，韦氏记忆量表评分37，韦氏智力测验总智商84。

最后诊断：梅毒所致精神障碍；神经梅毒（麻痹性痴呆）。

随访：患者出院后不规律服药，智力及记忆力越来越差，脾气暴躁，行为怪异，并出现蹒跚步态。因管理困难，家人将其送至当地养老院。

神经梅毒（neurosyphilis）是由苍白螺旋体感染人体后出现大脑、脑膜或脊髓损害的一组临床综合征。中国目前尚无神经梅毒的大型流行病学调查报告，但个案报道和数例病例分析报道日益增多，神经梅毒的发病率逐年上升。早期梅毒未经治疗或治疗不彻底者可发展成神经梅毒，多发生在感染2~5年以后，男性多于女性，通常认为梅毒感染后3~18个月侵入中枢神经系统。既往认为神经梅毒为晚期梅毒的表现，最近观点指出梅毒各个时期均可出现，一期梅毒也可出现。

神经梅毒临床表现复杂多样，不典型或无症状，各类型症状交叉重叠，极易被漏诊或误诊，误诊率可高达80.95%，如易误诊为老年性痴呆、精神分裂症、脑梗死、病毒性脑炎、多发性神经炎、结核性脑膜炎等。早期神经梅毒通常发生在感染的最初几个月或几年内，其临床表现有脑神经功能障碍、脑膜炎、卒中、急性精神状态的改变和听觉或视觉异常等。晚期神经梅毒通常发生在感染10~30年后，其临床表现包括脊髓痨、麻痹性痴呆等。

目前神经梅毒临床常分为五型。

1.无症状型

仅有脑脊液异常，未累及神经组织，通常无神经系统症状和体征。

2.脑脊膜型

为梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统间质组织引起的病变。表现为急性梅毒性脑膜炎，严重者可出现意识障碍、抽搐发作、精神异常和脑神经麻痹。

3.脑膜血管型

同脑脊膜型均为梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统间质组织引起的病变。神经系统症状缓慢或突然出现，体征与闭塞的血管有关。该型出现偏瘫、偏身感觉障碍、中枢性面舌瘫，病理征阳性等体征时，其表现与动脉粥样硬化血栓形成引起的短暂性脑缺血发作和脑卒中难以鉴别。

4.脊髓痨

为梅毒螺旋侵犯脊神经后根和脊髓后索引起的萎缩性病变。表现为如步态不稳、平衡障碍、踩棉花样感觉及双下肢、背部出现阵发性撕裂般疼痛等，瞳孔异常在本型中最常见，约半数患者可出现阿罗瞳孔。常见的以皮层损害为主的神经梅毒可表现为痴呆、精神障碍、局灶性癫痫发作甚至癫痫持续状态。

5.麻痹性痴呆

一般起病隐袭，潜伏期2~30年，为神经梅毒最常见类型。早期表现常为焦虑不安、易激动、情绪波动、人格改变等，常被忽略或误诊为焦虑抑郁等精神疾病。后逐渐出现记忆力、计算力、认知功能减退等，可伴有各种妄想和幻觉，异常的情感反应，病程晚期发生严重的痴呆。如症状继续发展，最终发展为痉挛性截瘫或去皮层状态。皮层损害伴发癫痫也较常见，麻痹性痴呆同样易合并癫痫发作，且可表现为顽固性癫痫、癫痫持续状态以及肌阵挛发作。

上述各型并非独立存在，而是神经梅毒发展的阶段，除了无症状型其余各型症状常有重叠。

神经梅毒临床表现无特征性，目前缺乏诊断“金标准”。参照美国和欧洲疾病预防控制中心（CDC）制订的神经梅毒诊断指南，诊断需结合患者病史、临床表现、体征、血清学试验、脑脊液（CSF）及影像学检查等综合分析。

脑脊液白细胞计数升高可能是唯一提示早期神经梅毒的证据。脑脊液蛋白升高可辅助诊断神经梅毒，但不能做为独立诊断依据。美国和欧洲CDC梅毒指南指出，IgG指数作为神经梅毒的实验诊断依据，是一项比脑脊液蛋白更有意义的指标。用作性病检测试验指标的脑脊液VDRL阳性是诊断神经梅毒的有利依据，但因其敏感性不高易漏诊，故应结合脑脊液TPPA试验或脑脊液FTA-ABS试验以综合诊断。梅毒患者的脑电图改变无特异性，多数仅呈轻度异常，少数呈中到重度异常。研究发现，神经梅毒伴癫痫发作患者脑电图周期性单侧痫样放电频率较高，因此，对于原因不明的癫痫持续状态或难治性癫痫患者，特别伴有认知功能障碍和行为障碍、脑电图周期性单侧痫样放电时，需注意神经梅毒的可能。CT和MRI在神经梅毒影像学检查中应用广泛，研究发现，麻痹性痴呆患者头部MRI表现为弥漫性脑萎缩，脑室系统对称性扩大，脑沟、脑裂增宽，以颞叶和海马多见，其次为额叶，但需注意脑萎缩并非诊断麻痹性痴呆的必要条件。

神经梅毒的治疗首选药物仍是青霉素。推荐方案：青霉素1800万~2400万U/d，300万~400万U/4h，静脉滴注或持续静脉滴注，连续10~14日。若患者依从性好，也可考虑普鲁卡因青霉素240万U，1次/日，肌内注射；或丙磺舒500mg，4次/日，口服，连续10~14日。可考虑在推荐方案或替代方案治疗结束后予以苄星青霉素240万U，1次/周，肌内注射，共3次。如患者出现青霉素过敏，推荐使用头孢曲松2g，1次/日，肌内注射或静脉滴注，连续10~14日。如患者出现认知、情绪、行为等精神障碍可使用小剂量抗精神病药物对症治疗。神经梅毒治疗后每6个月进行脑脊液检查，直到脑脊液细胞计数正常。脑脊液细胞计数是判断疗效的敏感指标。治疗后6个月脑脊液细胞计数无下降或治疗后2年脑脊液细胞计数和蛋白未降至完全正常，予以重复治疗。

神经梅毒预后差，需以预防为主。梅毒还是一个重要的公共卫生问题，目前人们卫生保健意识尚存在一定不足，有必要进一步加强卫生宣教。查出梅毒后不能讳疾忌医，要及时治疗以免累及中枢神经系统。

本例患者既往有大量饮酒史，易考虑精神症状为饮酒所致，但仔细询问病史，患者近5个月未再饮酒，无酒依赖表现及戒断症状，故考虑精神症状和饮酒关系不大。患者有冶游史，起病时以认知功能下降为首发表现，之后逐渐出现情绪、人格的改变和精神病性症状，结合血清试验阳性及脑脊液检查异常，故诊断神经梅毒明确。

梅毒螺旋体可侵犯大脑皮层、基底节、小脑、脊髓等中枢神经组织，临床表现复杂多变，无特异性临床症状和体征，因此，临床上对不明原因、持续加重的痴呆、记忆下降、性格改变、伴有精神情感异常的患者，应注意询问患者及其配偶不洁性生活史、性传播疾病史及输血史，及时行梅毒血清和脑脊液检查，以便早期确诊。