患者，女性，20岁，工人。2周前无明显诱因开始出现失眠、焦虑、抑郁、不高兴，自言自语，但是有时突然打开窗户向外窥视或谩骂，问其为什么，她说要看清楚是谁经常在窗户外面讲她的坏话，如说她有男女关系问题等，家里的人诉根本就没有任何声音，患者也不相信，为此常常发脾气、毁东西，不承认有精神病。既往史：12岁时患过“急性肾炎”，经中西医结合治疗痊愈。家族中无精神病患者。就诊当天为被动就诊。精神状况检查：患者对答切题，自诉经常听到窗户外面有几个人讲她的坏话，说她有男女关系问题，脑子里有时也有一种听不到的讲话声，虽然耳朵听不到，但也表达了一样的意思，意思让她现在向右走。还说经常有人用一张无形的网罩住她，控制她的行动，因此她经常很害怕，难以忍受，不高兴，想自杀，否认有精神病。

提问1：患者存在哪些精神症状？

1.假性幻觉；

2.真性幻觉；

3.评议性幻听；

4.非血统妄想；

5.焦虑抑郁；

6.被控制体验；

7.被洞悉感；

8.思维化声；

9.内感性不适。

提问2：根据患者的症状表现，此时不能排除哪些病种诊断？

1.心境障碍；

2.偏执性精神障碍；

3.分裂样精神病；

4.脑炎所致的精神障碍；

5.创伤后应激障碍；

6.躯体疾病所致的精神障碍；

7.脑器质性精神障碍；

8.物质依赖；

9.惊恐障碍。

提问3：对于此例患者，此次住院应该首先考虑诊断哪种疾病？

1.抗精神病药物过敏；

2.散发性脑炎伴发的精神障碍；

3.精神分裂症；

4.肾炎伴发的精神障碍；

5.系统性红斑狼疮伴发的精神障碍；

6.偏执性的精神障碍；

7.分裂样精神病。

提问4：关于系统性红斑狼疮的描述哪些是正确的？

1.红斑狼疮的病因与狼携带的一种病毒感染有关；

2.病因明确；

3.一般认为是一种自身免疫性疾病；

4.病因与遗传有关；

5.病因与遗传无关；

6.目前已经有根治的办法；

7.目前没有任何有效的治疗措施；

8.合理的治疗可以缓解；

9.糖皮质激素禁用。

提问5：关于系统性红斑狼疮实验室检查的说法，哪些是正确的？

1.血沉增快表示病情没有达到满意的控制；

2.血沉检查对病情判断及预后没有意义；

3.患者血清中可以查检到多种自身抗体；

4.抗核抗体阳性是鉴别系统性红斑狼疮与其他结缔组织疾病主要的依据；

5.慢性活动性肝炎也可以出现抗核抗体阳性；

6.狼疮带试验阳性代表系统性红斑狼疮有活动性；

7.狼疮细胞的发现对诊断有高度的特异性；

8.X线检查对于系统性红斑狼疮的诊断几乎没有价值。

提问6：CCMD-3关于躯体疾病所致的精神障碍包括有下列哪些疾病？

1.人类免疫缺陷病毒所致的精神障碍；

2.内分泌疾病所致的精神障碍；

3.系统性红斑狼疮所致精神障碍；

4.染色体异常疾病所致的精神障碍；

5.酒精所致的精神障碍所致的精神障碍；

6.躯体形式障碍；

7.肺部疾病所致的精神障碍。

提问7：躯体疾病所致的精神障碍有哪些临床特点？

1.不同的病因可以出现相似的精神障碍；

2.相同的病因可以出现不同的精神障碍；

3.精神障碍与原发性躯体疾病在病程和严重程度上常呈平行关系；

4.躯体疾病的急性起病者伴发的精神障碍多为类精神分裂症样表现；

5.躯体疾病的急性起病者伴发的精神障碍多为类躁狂症样表现；

6.精神障碍在躯体疾病的病程中常常有多变、易波动的特点；

7.躯体疾病所致的精神障碍在临床上无规律可循；

8.严重的躯体疾病之后，特别是昏迷时间较长者常出现幻觉妄想状态。

病情回顾：患者，女性，20岁，工人。2周前无明显诱因开始出现失眠、焦虑、抑郁、不高兴，自言自语，但是有时突然打开窗户向外窥视或漫骂，问其为什么，她说要看清楚是谁经常在窗户外面讲她的坏话，如说她有男女关系问题等，家里的人诉根本就没有任何声音，患者也不相信，为此常常发脾气、毁东西，不承认有精神病。既往史：12岁时患过“急性肾炎”，经中西医结合治疗痊愈。家族中无精神病患者。就诊当天为被动就诊。精神状况检查：患者对答切题，自诉经常听到窗户外面有几个人讲她的坏话，说她有男女关系问题，脑子里有时也有一种听不到的讲话声，虽然耳朵听不到，但也表达了一样的意思，意思让她现在向右走。还说经常有人还用一张无形的网罩住她，控制她的行动，因此她经常很害怕，不高兴，想自杀，否认有精神病。

根据患者以上的表现、精神状况检查及提问所备选的答案现分析如下：幻觉是一种虚幻的知觉，是在客观现实中并不存在某种事物的情况下，患者却能感知有它的存在。按幻觉的体验、来源等性质可以将幻觉分为真性幻觉和假性幻觉。①真性幻觉：患者体验到的幻觉形象鲜明，如同外界客观事物形象一样，存在于客观空间，是通过感觉器官而获得的，患者常叙述这是他亲眼看到的或亲耳听到的等。因而患者常常坚信不疑，并对幻觉作出相应的情感（焦虑抑郁）与行为反应。②假性幻觉：幻觉形象不够鲜明生动，产生于患者的主观空间。幻觉不是通过感觉器官而获得。虽然幻觉的形象与一般知觉不同，但是患者却往往非常肯定地认为他的确是“听到了或看到了什么”，因而常对此坚信不疑。

从该患者的精神状况检查就可以发现她不但存在真性幻觉（评论性幻听：常听到窗户外面有几个人讲她的坏话，说她有男女关系问题），也存在假性幻觉（也有一种听不到的讲话声，虽然耳朵听不到，但也表达了一样的意思）。患者认为是自己的思想变成了声音。患者还说经常有人还用一张无形的网罩住她，控制她的行动，这也反映了其存在被控制体验。

思维化声也是一种特殊的幻觉：患者当想到某件事时，自己就能听到所想的内容。

内感性不适（也称为体感异常）指躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的感觉，患者往往不能明确指出部位、难以表达的异样感觉，可为牵位、挤压、转动、流动、游走或虫爬等感觉，常是构成疑病观念或疑病妄想的基础。

非血统妄想：患者坚信父母不是自己的亲生父母。

被洞悉感（也称为内心被揭露感或读心症）：患者认为他所想的事已经被人知道，虽然患者说不出是怎样被人探知的，但是确信已经人人尽知，甚至搞得满城风雨，所有的人都在议论他等。

目前该患者并没有涉及相关的内容。因此该患者存在有（提问1的有效答案为）假性幻觉、真性幻觉、评议性幻听、焦虑抑郁及被控制体验。

现在仅仅根据患者存在的精神症状特点，要考虑患者的诊断与鉴别。患者有以下临床特点：①起病无明显诱因，无物质滥用史；②病期2周；③既往患过“急性肾炎”，现在已经治疗痊愈；④临床精神症状以幻觉（评议性幻听）、妄想（被控制体验）等为主要表现，无明显的情感高涨或突出的情感低落，但是对幻觉妄想有相应的情绪反应。该患者虽然目前有较为典型的“分裂症样”症状，但是因未提供体格检查及必要辅助检查的结果等，所以在诊断上首先要考虑能引起“幻觉妄想状态”的各种躯体疾病或脑部器质性疾病所致的精神障碍，在排除以上疾病后，才可以考虑功能性精神障碍诊断的可能。因此，根据患者的症状表现，可以排除心境障碍、偏执性精神障碍、创伤后应激障碍、物质依赖、惊恐障碍，但是不能完全排除（问题2的有效答案为）分裂样精神病、脑炎所致的精神障碍、躯体疾病所致的精神障碍、脑器质性精神障碍等诊断的可能。

患者半年前有精神病史，医生给氯丙嗪、奋乃静等治疗“痊愈”出院，院外服奋乃静8～16mg／d巩固治疗1个月后停药，社会功能恢复良好。近一周来病情再次加重，多疑，诉有人说她有男女关系问题等，败坏她的名誉，发脾气、毁东西，兴奋不眠、骂人等，本次病伴发热、头痛，四肢及颜面部有红斑。体检：T 38.2℃，P 88次／分，BP 110／84mmHg，面部、四肢经常有红斑，双手雷诺现象阳性。血沉：60mm／h，尿常规：尿蛋白（＋＋）。根据患者以上表现，应该概括为以下特点：①四肢及颜面部皮肤出现红斑，双手雷诺现象阳性；②有发热、头痛及肾脏功能等的损害；③一般性实验室检查结果的异常：如血沉：60mm／h，尿常规：尿蛋白（＋＋）；④在以上异常的同时伴有精神病性症状。关于抗精神病药物过敏，因为患者近5个月来一直未服用任何抗精神病药物，所以此诊断的可能性几乎不存在。脑炎伴发的精神障碍多有神经系统损害的体征、软体征或自主神经功能紊乱的，精神症状以幻视等较为常见，但是一般没有四肢及颜面部皮肤、肾脏（尿蛋白阳性）及肢端血管炎症性损害（双手雷诺现象阳性）。肾炎伴发的精神障碍：其精神症状多发生于严重的急慢性肾衰竭，该患者尽管既往有肾炎的病史，现在仍然有肾脏损害的依据，但是一般也没有皮肤和末梢循环的障碍。系统性红斑狼疮是一种累及多系统、多器官，具有多种自身抗体的自身免疫性疾病，多见于青年女性。该患者的临床症状表现、体格检查及现有的实验室检查等与此诊断比较符合。因此，此次住院应该首先考虑诊断（提问3的有效答案）为系统性红斑狼疮伴发的精神障碍。

系统性红斑狼疮多数起病缓慢，呈亚急性和慢性经过，少数为急性，缓解与复发交替出现。其病因不明，目前认为与遗传、病毒或细菌感染、物理因素、内分泌因素、精神因素等诸多因素有关；某些药物（如抗癫痫药物、抗精神病药物、普鲁卡因酰胺等）、阳光和紫外线、妊娠与分娩等可诱发。本病血清中存在许多自身抗体，但最重要的是红斑狼疮细胞。常见症状包括：①全身症状：发热、乏力、体重减轻等；②面部红斑及各种皮疹、日晒后皮肤过敏，脱发，口腔反复溃疡；③关节痛、肌痛、肌无力、肢端循环障碍，如雷诺现象阳性等；④中枢神经和周围神经系统的损害：可以表现为癫痫发作、偏瘫或各种精神障碍等。治疗原则包括：①要防止各种加重或诱发的因素；②激素的应用：一般用于急性期，大多可以治疗好转，一旦确诊应该尽早治疗，目前仍然主张大剂量短期给药（激素冲击疗法），间歇或小剂量维持；③免疫抑制剂的应用；④控制合并症及对症治疗；⑤对于伴发精神症状使用抗精神病药物时要慎重，因有酚噻嗪药物诱发本病的报道，故不宜使用酚噻嗪药物等，必要时可以使用非典型的抗精神病药物等。因此，关于系统性红斑狼疮的描述正确的包括（提问4的有效答案）一般认为是一种自身免疫性疾病、与遗传有关，以及合理的治疗可以缓解症状。

关于系统性红斑狼疮的实验室及其他辅助检查包括：①血、尿常规检查结果的异常多提示有血液系统和肾脏的受损。如不同程度贫血、人白细胞减少、淋巴细胞计数降低、血小板减少等；尿液检查可以有血尿和蛋白尿的增加，反映活动性狼疮性肾炎的存在。②约90%以上的患者血沉的活动期系统性红斑狼疮患者的血沉增快，并随病情好转与恶化而减慢或增快，因此血沉检查可作为观察病情变化的指标之一。③狼疮带试验：系统性红斑狼疮患者的阳性率约为50%，狼疮带试验阳性预示着系统性红斑狼疮患者的病情有活动性。④自身抗体：本病患者血清中可以查到多种自身抗体，它们的临床意义很重要，对系统性红斑狼疮诊断的标记、疾病活动性的指标及临床亚型的判断提供可靠的帮助。最常见的而且有用的自身抗体依次为抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体。抗核抗体是筛选结缔组织病的主要试验，见于几乎所有的系统性红斑狼疮患者；抗核抗体阳性还可见于其他自身免疫性疾病，如类风湿关节炎等，也可以见于慢性活动性肝炎等疾病，因此，它的阳性不能作为系统性红斑狼疮患者与其他结缔组织疾病的鉴别依据，常常需要其他自身抗体的检查来进行帮助。⑤狼疮细胞：60%左右的系统性红斑狼疮患者呈阳性。它并非高度特异，不仅出现在系统性红斑狼疮患者，还可见于其他自身免疫性疾病，如系统性硬皮病、结节性多动脉炎等。⑥X线及影响学检查：这些检查有助于发现系统性红斑狼疮患者其他器官的损害，如脑部、肾脏等损害。因此，关于系统性红斑狼疮的实验室检查的说法正确的包括（提问5的有效答案）血沉增快表示病情没有达到满意的控制、患者血清中可以查检到多种自身抗体、慢性活动性肝炎也可以出现抗核抗体阳性，以及狼疮带试验阳性代表系统性红斑狼疮有活动性等。

中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）有关躯体疾病所致的精神障碍的诊断与分类包括：①躯体感染所致的精神障碍：指由病毒、细菌、螺旋体、真菌、原虫或其他病原体所致的全身感染（人类免疫缺陷病毒感染、败血症、血吸虫病）所致的精神障碍。②内脏器官疾病所致的精神障碍：指由心、肝、肺、肾等器官疾病引起脑供血、供氧不足、代谢产物积累，或水与电解质紊乱，继发脑功能紊乱导致的精神障碍。精神症状随原发疾病的严重程度变动。如能明确内脏器官疾病，则命名为该病所致的精神障碍。③内分泌疾病所致的精神障碍：指由内分泌疾病引起内分泌亢进或低下导致的精神障碍。④营养代谢疾病所致的精神障碍。⑤结缔组织疾病所致的精神障碍：常见的有系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肌炎、多发性皮肌炎、硬皮症及白塞病等所致的精神障碍。⑥染色体异常疾病所致的精神障碍。⑦以上未分类的其他躯体疾病所致的精神障碍等。躯体形式障碍：躯体形式障碍是一种持久地担心或相信躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者因为这些症状常常反复就医，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体疾病基础的再三保证，均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所述症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，患者时常否认心理因素的存在。本症主要包括躯体化障碍、疑病性神经症（疑病症）、躯体形式的自主神经功能失调和持续的躯体形式的疼痛等。因此，CCMD-3关躯体疾病所致的精神障碍包括（提问6的有效答案）有：人类免疫缺陷病毒所致的精神障碍、内分泌疾病所致的精神障碍、系统性红斑狼疮所致精神障碍、染色体异常疾病所致的精神障碍，以及肺部疾病所致的精神障碍等。

躯体疾病所致的精神障碍是指除脑以外的躯体疾病直接导致脑功能的紊乱而产生的一类精神障碍。其病因及发病机制主要是由于毒素作用、能量供应不足、神经递质改变、酸碱平衡紊乱等影响了脑功能，从而产生包括意识障碍、认知障碍、人格改变、精神病性症状、情感症状、神经症症状或以上症状的混合状态在内的一系列精神症状。躯体疾病所致的精神障碍虽然原发疾病的不同，精神症状有所差异，但是有以下共同特点：①精神症状的非特异性，即不同的病因可以出现相似的精神障碍，而相同的病因可以出现不同的精神障碍。②一般起病较急者，以急性脑器质性精神障碍（意识障碍综合征）为主，多发生在躯体疾病的高峰期；慢性起病及疾病的早期及恢复期往往以脑衰弱综合征为主；在疾病的晚期即可以出现慢性脑器质性精神障碍，以人格改变或智能障碍为其特征。③精神障碍与原发躯体疾病在严重上常呈平行关系，其临床表现也随躯体疾病的严重变化而转变，可有一种状态转变为另一种状态。各类精神障碍常常反复，交织出现，错综复杂。症状多具有昼轻夜重的特点。④程度和预后取决于躯体疾病的病程和严重程度，预后一般是可逆的，恢复后大多不遗留精神缺陷。少数长期陷入昏迷者，偶可遗留人格改变或智能减退。⑤治疗原则：以病因和对症治疗并重。由于精神障碍往往会影响躯体疾病的严重程度和治疗，因此对于精神障碍的对症治疗也是一种必要的措施。但是应用精神药物要慎重，要注意避免对有关脏器的进一步损害，加重意识障碍，或损害其他脏器的功能。⑥患者都具有躯体疾病的临床表现、客观体征及阳性实验室检查结果等。因此，有关躯体疾病所致的精神障碍临床特点包括（提问7的有效答案）有：不同的病因可以出现相似的精神障碍，相同的病因可以出现不同的精神障碍，精神障碍与原发性躯体疾病在病程和严重程度上常呈平行关系，精神障碍在躯体疾病的病程中常常有多变、易波动的特点。