患儿，女，2个月。

主诉：咳嗽10天，加重5天。

现病史：患儿于10天前接触感冒家人后出现咳嗽，阵发性，有少量痰不易咳出，伴鸡鸣样吸气回声，家属未予重视，口服抗生素，症状未见好转。近5天咳嗽加重，夜间明显，呈阵发性痉挛样咳嗽，成串，每次连续10声左右，面部憋红数秒。家属就诊于营口市某医院住院治疗，其间应用“头孢二代、红霉素、甲泼尼龙及雾化吸入药物”治疗3天，无好转，入住笔者科室。

患儿病来精神状态可，偶有低热，有打喷嚏、流涕、流泪。偶有咳嗽后呕吐，呕吐物为黏液及奶液，吸乳尚可，尿便无明显改变。

既往史：生后体健，无喘息、异物吸入等其他疾病史。无湿疹史。

过敏及接触史：无食物及药物过敏史。无肝炎、结核等传染病接触史。

个人及家族史：G1P1，足月儿，剖宫产，出生体重3.2kg，无窒息史。生后混合喂养，生长发育同同龄儿，按时进行预防接种。独生子女，父母及一、二级亲属无明显咳嗽病史，无肝炎、结核等家族史。

入院查体及相关检查：神志清楚，状态可，面色红润，呼吸略急促，65次/min，无鼻翼扇动及三凹征，口周无发绀。前囟平，1.0cm×1.0cm，双眼睑轻度水肿，球结膜略充血。胸廓对称，双肺听诊呼吸音粗，右肺可闻及少量细小水泡音。心界不大，心音有力、律齐，心率128次/min，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛肌紧张，肝肋下2cm，脾未触及，未触及异常包块，肠鸣音活跃5次/min。四肢活动可，无杵状指/趾，肢端温暖，双下肢无水肿，CRT<3秒，神经系统查体未见阳性体征。

辅助检查：（入院2天前笔者医院门诊）血常规：白细胞计数22.6×10⁹/L，中心粒细胞百分比23.5%，血红蛋白103g/L，血小板449×10⁹/L，C反应蛋白4.08mg/L。免疫球蛋白：IgG 3.7g/L，IgA<0.0667g/L，IgM 0.241g/L，ASO正常范围。肌钙蛋白正常。DIC正常。肝功能及血清钙磷镁大致正常。肝炎病毒检测未见明确异常。病毒八项及TORCH、EB病毒检测均阴性。肺炎支原体抗体阴性；肺炎支原体抗体-IgM阳性。肺炎衣原体抗体-IgM阴性。胸片显示双肺纹理增强。

入院后因诊断尚不明确，根据病情分析完善相关检查，同时给予对症支持治疗：①保持环境安静、空气新鲜，以减少痉咳发生的诱因；②入院时低热伴有咳嗽，给予祛痰止咳药物，痰多时予拍背、吸痰以防窒息；③应用抗生素治疗，静脉应用红霉素每天30mg/kg，每天2次，痉咳严重期间给予布地奈德混悬液雾化吸入。

入院后完善各项检查。血常规：白细胞计数19.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比27.1%，淋巴细胞百分比64.7%，红细胞计数 3.1×10¹²/L，血红蛋白99g/L，血细胞比容30.5%，平均红细胞体积99fl，平均血红蛋白含量32.3pg，平均血红蛋白浓度 326g/L，血小板422×10⁹/L，C反应蛋白1.29mg/L。尿常规正常；便常规正常，潜血阴性；肝肾功能正常，血清胆红素正常。血气分析正常。血沉2mm/h。鼻咽拭子肺炎支原体DNA测定阳性。结核抗体（TBAb）阴性。常见呼吸道、肠道病毒及肝炎病毒检测均阴性。血细菌培养未见细菌生长。结核菌素试验阴性。

治疗5天后复查血常规：白细胞计数14.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比17.8%，淋巴细胞百分比62.2%，红细胞计数 3.0×10¹²/L，血红蛋白96g/L，血细胞比容29%，平均红细胞体积99fl，平均血红蛋白含量32.5pg，平均血红蛋白浓度 329g/L，血小板349×10⁹/L。进一步查胸部CT（图1）：肺窗：双肺多叶段散在点片状高密度影，沿支气管走行分布。肺纹理增强，走行正常。肺门影不大。气管及各支气管通畅。纵隔窗：胸廓对称，胸壁光滑。双肺野内未见异常病灶影，各层面未见肿大淋巴结影。心脏及大血管未见异常（图1）。

图1 入院后肺部CT

治疗1周后患儿仍有频繁痉挛性咳嗽，突然出现抽搐，表现为意识丧失、大发作，立即镇静，并于氧气吸入下转入小儿重症监护室。入抢救室后患儿呼吸表浅、不规则，继而无自主呼吸，出现血氧饱和度及心率下降，考虑急性呼吸衰竭，立即予气管插管，连接呼吸机辅助通气。因轻微刺激后颜面发绀、血氧及心率下降明显，予咪达唑仑持续镇静，并应用红霉素抗感染，小牛血清去蛋白营养脑细胞，甘露醇及呋塞米降颅压，盐酸氨溴索化痰治疗。患儿呼吸逐渐平稳，逐渐无明显咳嗽及颜面发绀。呼吸机治疗9天，出现CRP增高至42.3mg/L，予加用拉氧头孢抗感染，动态监测CRP降至12.10mg/L。期间监测痰细菌培养示葱头假单胞菌生长，但临床无发热，查体无改变，呼吸机参数无增高，胸片无加重，予加强气道管理后恢复正常。入院第17天，监测血常规发现血红蛋白降至68g/L，予输注红细胞纠正贫血。入院第18天动态监测肝功能提示白蛋白降至28.3g/L，查体见四肢水肿，考虑低白蛋白血症，予静脉滴注白蛋白支持治疗后恢复正常，水肿消退。共经有创呼吸机治疗11天，无创呼吸机治疗1天，患儿自主呼吸平稳，予撤机改为低流量吸氧。入院第20天，患儿无抽搐，血氧饱和度维持正常，痉挛样咳嗽好转，转至笔者科室继续治疗。转入笔者科室后患儿仍有咳嗽，予静脉滴注丙种球蛋白增强机体免疫力，连用3天，并继续予拉氧头孢抗感染，泵吸布地奈德、硫酸特布他林止咳平喘，患儿咳喘逐渐减轻。入院第22天，患儿无发热及喘息，偶有轻咳，精神状态好，肺部听诊未闻及干、湿啰音，病情好转出院。

出院后医嘱继续口服红霉素同原剂量治疗1周。1个月后门诊随诊，患儿无发热，未再抽搐，无呼吸困难，仍有咳嗽症状，较前明显减轻，为夜间偶有咳嗽，鸡鸣样回声消失，无面部潮红，眼睑无水肿，球结膜无充血。复查血常规：白细胞计数 12.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比21.8%，淋巴细胞百分比58.2%，红细胞计数3.30×10¹²/L，血红蛋白102g/L；血细胞比容 31%，平均红细胞体积99fl，平均血红蛋白含量32.5pg，平均血红蛋白浓度329g/L，血小板340×10⁹/L。

1.类百日咳综合征

诊断依据：①发病年龄为2个月，患儿有明显阵发性痉挛样咳嗽，伴鸡鸣样吸气回声，有少量痰不易咳出，病初口服止咳药物及抗生素未见好转；②病初无呼吸困难，肺部查体无明显阳性体征；③外周血计数白细胞及淋巴细胞分类均明显增高；④病原检查示支原体抗体阳性，细菌培养未检测到百日咳杆菌，且通过病史、查体及影像学检查除外其他肺部疾病，如肺结核、急性支气管炎、肺炎、喘息性支气管炎、支气管异物、气道发育异常等。

2.急性呼吸衰竭

诊断依据：患儿入院1周突发抽搐后呼吸表浅不规则，痉挛性咳嗽加重继而无自主呼吸，出现血氧饱和度及心率下降。血气离子分析：pH 7.32；PCO₂ 58mmHg；PO₂ 42mmHg。立即予患儿紧急气管插管纯氧抱球，连接呼吸机辅助通气，初调参数：PIP/PEEP 20/2mmHg；RR 30次/min；FiO₂ 0.6。经治疗患儿逐渐恢复自主呼吸，检测血气分析恢复正常。

3.类百日咳脑病可能性大

诊断依据：①治疗过程中，患儿在痉挛性咳嗽发作时突然出现抽搐，表现为意识丧失、面部肌肉抽动，后出现双眼上视，全身肌肉强直抽搐，继而镇静及营养神经治疗好转；②抽搐时无高热，完善腰穿脑脊液检查无明显异常，完善脑干视听觉诱发电位正常，完善头MRI无明显异常。

4.低白蛋白血症

诊断依据：患儿病情重时监测肝功能示白蛋白最低28.3g/L，总蛋白48.9g/L，输注白蛋白后肝功能白蛋白升至38.1g/L，总蛋白59.5g/L。

类百日咳综合征（pertussis-like syndrome）是一种发病表现与百日咳非常相似的病症，但它是除外由百日咳杆菌感染引起，由腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体、副百日咳杆菌等引起的小儿急性呼吸道传染病，临床以咳嗽逐渐加重，呈典型的阵发性痉挛性咳嗽，在阵咳终末出现深长的高调鸡鸣样吸气性回吼声为其主要特征，小婴儿常不出现典型痉咳，多见数声咳嗽后即发生屏气、发绀，个别以致窒息、惊厥或心脏停搏。病程可长达2~3个月，重者可并发肺炎和脑病。近年来，由于广泛开展百日咳疫苗预防接种，百日咳发病率已大为下降，但类百日咳综合征却逐年增多。

本病的发病机制尚未明确，可能是由于腺病毒等病原侵入呼吸道后，先附着在呼吸道黏膜上皮细胞的纤毛上繁殖并释放内毒素，导致柱状纤毛上皮细胞变性，上皮细胞纤毛麻痹引起纤毛运动障碍和纤毛细胞的破坏。支气管黏膜广泛炎症，黏液分泌物增多，积聚的分泌物不断地刺激呼吸道末梢神经，通过咳嗽中枢引起痉挛性咳嗽。咳嗽本身是机体的一种保护性反射，其作用是清除呼吸道的分泌物、渗出物及侵入呼吸道的异物，消除呼吸道刺激因子。而类百日咳综合征患儿发生痉咳时，由于呼吸道上皮破坏致使黏膜上皮细胞纤毛运动失调、分泌物不能排出气管和支气管，并不断刺激呼吸道神经末梢反射性地引起痉挛性咳嗽，阵咳时声门痉挛并发出高调的鸡鸣样吼声，而婴儿由于声门狭窄极易因黏稠分泌物堵塞发生窒息、屏气、发绀、惊厥、肺不张。长期咳嗽刺激咳嗽中枢形成了持久兴奋灶，在恢复期或病愈数月后，由于哭闹等因素仍可诱发百日咳样咳嗽。

临床表现可分为三期：①前驱期（卡他期）：可见咳嗽、喷嚏、低热等上呼吸道症状，3~4天后上述症状减轻，低热消失，咳嗽日见加剧。尤以夜间为重。此期传染性最强，可持续7~10天，若及时治疗，能有效地控制本病的发展。②痉咳期：一般为2~6 周，也有长达2个月或以上。为卡他期未能控制，患者出现阵发性痉挛性咳嗽。其特点是频繁不间断的短咳10余声，如呼气状态，最后深长呼气，此时由于咳嗽而造成胸腔内负压，加之吸气时，声带仍处于紧张状态，空气气流快速地通过狭窄的声门而发出一种鸡鸣样高音调的吸气声，然后又是1次痉咳，如此反复多次，痉咳发作时表情痛苦。痉咳时由于胸腔内压力增加，上腔静脉回流受阻，颈静脉怒张，可有眼睑水肿、口唇发绀，如毛细血管破裂可引起球结膜下出血及鼻出血，重者可发生颅内出血。新生儿及婴儿病情多表现严重，因气管及支气管狭窄，痰不易咳出，易致堵塞而发生阵发性屏气、发绀、窒息，并易发生脑缺氧而惊厥。而呼吸肌和胸廓软弱无力咳嗽，多无吸气性吼声。③恢复期：咳嗽逐渐减轻，吼声消失至咳嗽停止，但遇烟、气味、急性上呼吸道感染痉咳可再次出现，但较轻。若有并发肺炎、肺不张等常迁延不愈，可长达数周之久。

本病的诊断要点如下：①流行病学了解发病年龄、当地流行情况、既往史、预防接种史、接触史等。②临床表现呈典型临床3期经过。③辅助检查：a.血液在卡他期末及痉咳早期白细胞计数增高，以淋巴细胞比例增高为主；b.细菌培养及血清学检查找到除外百日咳杆菌的病原体。

一些类百日咳患儿有重症表现，原因与以下解剖、病理生理特点有关：①咳嗽乏力、呼吸道相对狭窄、痰液不易排出；②呼吸中枢调节功能差，痉咳发作时，易出现呼吸暂停、低氧血症及二氧化碳潴留；③心血管调节功能差，低氧血症及二氧化碳潴留易使心脏正常节律、传导及心肌收缩力受抑，引起心动过缓甚至发生心室纤颤及心搏骤停。重症类百日咳综合征可发生呼吸衰竭、脑病、继发性肺动脉高压等并发症，严重者可出现心肺功能衰竭而死亡。类百日咳脑病有严重痉咳，缺氧时常有惊厥，其病理机制可能与脑微循环功能障碍有关，主要表现是脑血管痉挛。

治疗上应加强呼吸道管理，注意保持环境安静、空气新鲜，以减少痉咳发生的诱因，对婴幼儿要注意吸痰以防窒息。药物治疗包括：①病原治疗：病毒感染可给予更昔洛韦抗病毒，支原体或衣原体感染首选红霉素，连用10~14天，细菌感染根据痰培养药敏试验选用敏感抗生素治疗。②解痉止抽治疗：给予硫酸镁静脉滴注，若抽搐时给予苯巴比妥。③雾化吸入：痉咳期给予吸入布地奈德混悬剂，呼吸道分泌物较多时给予痰液稀释药物氨溴索超声雾化治疗。④支持治疗：对痉咳严重、严重营养不良患儿可静脉应用丙种球蛋白（0.4g/kg，共5天）、静脉营养等支持治疗。若有并发症应做相应处理，重症患者应短期应用糖皮质激素。⑤物理治疗：超短波理疗，促进炎症吸收，温热效应可降低神经兴奋性，缓解气管平滑肌痉挛。类百日咳脑病的治疗要点是改善微循环、镇静大脑皮层、兴奋呼吸等。反复发作性惊厥，由于脑细胞长时间缺氧，即使无脑水肿出现，也常规给予一定量脱水剂。有脑水肿时要积极降低颅内压，防止呼吸衰竭的发生。吸痰可诱发惊厥和痉咳，但在痰液黏稠阻塞气道严重时还是必要的。

顾名思义，类百日咳综合征患儿经治疗后咳嗽2~3个月可好转，该病的严重程度及预后与患者年龄、一般健康情况、有无并发症有关。红霉素、布地奈德是治疗百日咳的有效方法。布地奈德混悬液雾化吸入应用于重症类百日咳治疗中疗效确切、方便、不良反应小，是治疗婴儿类百日咳的主要药物之一。近年来，由于多能早期治疗，病死率显著降低，但新生儿和幼婴易并发肺炎和脑病，预后仍危重。尽早诊断、合理地运用药物治疗有助于改善预后。

（王 浩 程云威）