（一）一般资料

青年女性，湖南长沙，2015年9月12日入住湘雅医院急诊科。

（二）主诉

全身乏力、吞咽困难2天余。

（三）现病史

家属代诉患者及患者女儿于2015年9月10日进食桂圆后出现呕吐及腹泻（同食者有类似症状），就诊于长沙市某医院，予以输液治疗后呕吐、腹泻好转，但患者开始出现全身乏力、吞咽困难，咳嗽咳痰无力，予以雾化、吸痰后症状无明显缓解。为求进一步诊治，遂于9月12日收入我院留观室，病情恶化，出现呼吸费力，于9月13日15时50分转入EICU。自发病以来，食纳差，精神尚可，睡眠一般，体重较前无明显减轻。

（四）既往史、个人史、家族史

无特殊。

（一）体格检查

1.体温36.6℃，脉搏86次/min，呼吸24次/min，血压115/78mmHg。

2.神志清楚、急性面容，脸部潮红。

3.鼻唇沟变浅，双睑下垂，双眼球各方向运动受限，抬额、皱眉无力，伸舌无力，双侧咽反射消失。

4.心肺查体无明显异常。

5.腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音弱。

6.四肢肌力3级，肌张力低，四肢腱反射消失，病理征未引出。

（二）实验室检查

1.血常规（2015年9月12日）WBC 6.9×10⁹/L，RBC 3.97×10¹²/L，Hb 118g/L，PLT 237×10⁹/L，中性粒细胞百分比77.5%。

血常规（2015年9月 13日）WBC 6.8×10⁹/L，RBC 4.14×10¹²/L，Hb 123g/L，PLT 185×10⁹/L，中性粒细胞百分比71.9%。

2.肝功能（2015年9月 12日）TP 63.1g/L，ALB 36.5g/L，GLO 26.6g/L，TBIL 11.8μmol/L，DBIL 5.0μmol/L，ALT 8.5IU/L，AST 17.5IU/L。

肝功能（2015年9月13日）TP 55.6g/L，ALB 23.7g/L，GLO 31.9g/L，TBIL 21.1μmol/L，DBIL 10.2μmol/L，ALT 19.3IU/L，AST 20.4IU/L。

3.尿常规、肾功能、电解质、心肌酶、血糖、血乳酸、心肌酶、CRP、血气分析均是阴性。

4.腰穿　颅内压140mmH₂O，常规示清亮透明，潘氏阴性，WBC 2×10⁶/L，生化检查示微量蛋白0.66g/L，墨汁染色示阴性，革兰氏染色示阴性，抗酸染色示阴性。

5.胸片　①考虑左下肺野感染；②心影稍大。

6.腹部泌尿系彩超　未见明显异常。

7.外院头部CT　未见明显异常。

8.头颅磁共振平扫+增强+DWI　左侧上颌窦、双侧筛窦炎。

（一）病例特点回顾

症状：

1.急性起病，发病前进食桂圆，以消化道症状起病，同食者出现相同症状。

2.神经系统症状最为明显，全身肌肉受累，眼肌、咽部肌肉、呼吸肌、全身肌肉对称性弛缓性麻痹，表现为吞咽困难、呼吸费力及四肢乏力。

体征：

急性面容，双睑下垂，双侧眼球各项运动受限。鼻唇沟变浅，抬额皱眉无力，伸舌无力，四肢肌力3级，肌张力低，腱反射消失，无病理征，无感觉障碍。

辅助检查：

1.脑脊液微量蛋白轻度升高，细胞数正常。

2.头颅磁共振和CT无明显异常。

（二）诊断分析

总结患者的病例特点，青年女性，急性起病，发病前进食桂圆，以消化道症状起病，同食者出现相同症状，神经系统症状最为明显，表现为吞咽困难、呼吸费力及四肢乏力，脑脊液微量蛋白轻度升高，细胞数正常，根据该患者的临床特点，诊断分析如下（图1）。

图1 诊断思路图

1.肉毒杆菌中毒

肉毒杆菌为严格厌氧的革兰氏阳性梭状芽孢杆菌。生物分型 A、B、Ca、Cb、D、E、F、G，引起人类疾病的主要是 A、B、E型^［1］，偶有F型，对神经组织亲和力最强的为A型，死亡率最高。

特点及作用机制：主要经消化道吸收^［2］，对酸稳定，胃肠道不能灭活，作用于神经-肌肉接头，阻止乙酰胆碱释放，全身肌肉松弛性麻痹。

临床表现：舌咽部症状，表现为张口、咀嚼、吞咽困难、不能鼓腮、鼻唇沟变浅、言语不清、构音不良、失声、咽干、咽喉部紧缩感；呼吸肌受累，表现为胸闷、憋气、发绀，周围性呼吸衰竭；婴儿中毒可出现便秘、吮乳无力、食欲下降、发育停滞，猝死等。

临床类型：轻度（仅有眼肌受累），中度（口咽部肌肉受累），重度（呼吸肌受累）。

诊断依据：根据病史，患者摄食可疑食品，一人以上发病；潜伏期短至2h，长至十几天，潜伏期愈短病情愈重；典型症状为复视、构音、发声和吞咽困难等延髓麻痹症状，无感觉障碍，意识清楚，通常不发热，但患者诊断该病还需获得实验室依据。

2.龙荔中毒

龙荔别名疯人果，和桂圆比较相似，它的外壳较龙眼平滑，没有真桂圆的鳞斑状外壳，果肉粘手，不易剥离，也没有龙眼肉有韧性，仅有些许带有苦涩的甜味。龙荔的果肉果核均有毒，尤其是果仁毒性更大，如果误食会造成头痛恶心、中毒性精神病，甚至还会造成生命危险。

3.有机磷农药中毒

有暴露史，体液中可检测到过量的化学药物^［5］。

4.吉兰巴雷综合征

是一种免疫介导的多发性神经病，主要病变为多发神经根和周围神经节段性脱髓鞘，多数患者起病前1~3周有呼吸道或胃肠道感染的症状^［3］，急性起病，病情多在2周左右达到高峰。

首发症状常为四肢远端对称性无力，很快加重并向近端发展，可涉及躯干和颅神经，严重病例可累及肋间肌和膈肌导致呼吸麻痹。瘫痪为弛缓性，腱反射减弱或消失，病理反射阴性，感觉障碍一般比运动障碍轻，表现为肢体远端感觉异常和手套-袜套样感觉减退，也可无感觉障碍。

颅神经损害以双侧面神经麻痹最常见，其次为舌咽和迷走神经麻痹，表现为面瘫、声音嘶哑、吞咽困难。动眼、外展、舌下、三叉神经的损害较为少见；偶可见视神经盘水肿。自主神经功能损害可有出汗、皮肤潮红、手足肿胀、营养障碍、心动过速等症状。

发病后第2周，大多数患者脑脊液内蛋白增加而细胞数正常后接近正常，呈现蛋白-细胞分离现象。

该患者有胃肠道感染史，表现为对称性四肢弛缓性障碍、腱反射消失，有颅神经损害表现，脑脊液检查提示轻度的脑脊液蛋白细胞分离，但该患者的前驱感染几小时即出现症状、肌无力症状非上行性，四肢近远端肌力相同，患者无明显手套、袜套样感觉异常，遂暂不考虑此病。

5.重症肌无力

是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，主要表现为骨骼肌极易疲劳，活动后症状加重，眼外肌常受累，症状呈晨轻暮重，电生理示低频重复神经电刺激波幅衰减10%以上，使用抗胆碱酯酶药物或休息可缓解病症，新斯的明试验阳性，血清抗体检测AchR-Ab、MuSK-Ab、Titin-Ab等阳性^［4］。

（一）进一步完善

在患者家中的冰箱中检测到含肉毒杆菌的海蜇丝，经过询问，发现患者发病前有进食海蜇丝史。

（二）治疗过程

给予尽早使用肉毒抗毒素，首次注射10000~20000IU；之后酌情决定，每12h/次；只要病情开始好转或停止发展，可酌情减量或延长给药时间（图2）。

（三）治疗预后

使用肉毒抗毒素后第2天患者可睁眼、微笑及对话，第3天转出EICU（图3）。

图2 肉毒抗毒素

图3 使用肉毒抗毒素治疗

A为治疗前，双睑下垂，伸舌无力；B为治疗后，可睁眼、伸舌

（一）最后诊断

肉毒杆菌中毒

（二）诊断依据

急性起病，多人同时起病，以消化道症状起病，表现为呕吐、腹泻，神经系统症状最为明显，表现为吞咽困难、咳痰咳嗽无力、呼吸费力及四肢乏力；头部磁共振及脑脊液检查无明显阳性发现。在患者家中的冰箱中检测到含肉毒杆菌的海蜇丝，使用肉毒抗毒素后患者症状迅速好转，并康复出院，故肉毒杆菌中毒诊断明确。

（一）耳鼻喉科专家

呼吸困难原因很多，患者进食桂圆后出现呼吸困难，桂圆核为圆形，一旦堵塞气管，会出现急性呼吸困难，遂不考虑桂圆核进入气管；该患者无声嘶、呛咳，且纤维喉镜提示声带功能降低，考虑神经系统疾病可能性大，不考虑耳鼻喉疾病。此患者的吞咽障碍为病理性的，考虑神经系统疾病所致。

（二）神经内科专家

该患者急性起病，发病前进食桂圆，有呕吐及腹泻史，表现为吞咽困难、呼吸费力及四肢乏力；专科体格检查有颅神经损伤：对光反射灵敏，双睑下垂，双眼球各向运动受限，抬额、皱眉无力，伸舌无力，双侧咽反射消失；运动系统：四肢肌力3级，肌张力低；反射：四肢腱反射消失，病理征阴性。

定位诊断：颅神经、脊神经或肌肉受累？神经-肌肉接头？

患者肌酶正常，另外肌病起病慢，遂不考虑肌肉本身病变。

吉兰巴雷综合征：一般有1~4周前驱感染史，虽患者有运动异常，但患者无感觉异常，患者发病第2天行腰穿，查脑脊液有微量蛋白轻度升高，但吉兰巴雷综合征一般在发病后2周出现蛋白-细胞分离^［6］。

神经-肌肉接头疾病，分为突触前膜、突触间隙、突触后膜病变。突触前膜病变如肉毒杆菌中毒，突触间隙如有机磷中毒，突触后膜病变如重症肌无力。

有机磷中毒：有明确的服毒史，为乙酰胆碱酯酶受抑制，致乙酰胆碱大量积聚，产生严重的神经功能紊乱，出现典型毒蕈碱样及烟碱样症状。

重症肌无力：患者横纹肌群肌力有波动性和易疲劳的特点，眼外肌常受累，症状呈晨轻暮重，新斯的明试验阳性，根据此病例特点，不考虑重症肌无力及有机磷中毒。

肉毒杆菌中毒：肉毒毒素作用于神经-肌肉接头，阻止乙酰胆碱释放，全身肌肉松弛性麻痹，可出现眼睑下垂、复视，张口、咀嚼、伸舌无力，构音不良、吞咽困难、四肢软瘫、尿潴留、呼吸衰竭等症状，此患者症状与肉毒杆菌中毒症状相符，需在患者食物、呕吐物、排泄物和血清中检测肉毒杆菌明确诊断。

（三）消化内科专家

患者呕吐、腹泻在进食桂圆后出现，与进食相关，遂考虑为食物因素所致；吞咽困难分为口咽性、食道性、神经肌肉性。

口咽性包括口腔溃疡、急性扁桃体炎、急性咽炎、延髓麻痹等；食道性包括炎性狭窄、食道肿瘤、食道溃疡、食道外压性疾病等；神经肌肉疾病包括贲门性迟缓、弥漫性的食管肌肉痉挛、风湿结缔组织疾病所致系统性硬化等。

根据患者颅神经损伤的情况，此患者考虑口咽性吞咽困难。延髓麻痹所致可能大，鉴别真性延髓麻痹和假性延髓麻痹还需询问患者有无声嘶、呛咳、声带麻痹等症状，并需提供纤维喉镜检查结果。

该患者无肌痛，肌酶不高，遂不考虑肌炎、肌病。致病因子可能是影响神经递质、神经通路传导的毒物因素，如乙酰胆碱受体受到抑制。

桂圆虽无毒，但污染的桂圆可有毒，需区分化学毒素和生物毒素，化学制剂污染症状一般为一过性，呕吐、腹泻、毒物排出后病情可逐渐缓解；

此患者考虑外毒素致病可能性大，可能为某种细菌污染桂圆，机体出现保护性呕吐、腹泻，此细菌在肠道厌氧的环境下释放某种外毒素，该细菌可能本身并不致病，对肠黏膜没有损伤，只有一过性的呕吐、腹泻，并没有导致肠道的后续损伤，肠黏膜吸收外毒素入血后，此外毒素作为神经毒素，可能广泛作用于机体的神经传导系统，产生了系列的临床表现，包括消化系统、呼吸系统、神经系统的症状，根据以上分析考虑诊断为肉毒杆菌中毒可能性大，且患者的临床症状和疾病进展过程与肉毒杆菌中毒相符。

1.在此患者的诊断中，询问病史不全面，一开始未问及进食海蜇丝病史，错过关键证据；在无法明确诊断时，可求助其他部门，帮助我们寻找关键证据；此患者在未查明病因时，无特效药治疗，但患者以肌无力症状为主，试用新斯的明有效，可暂时帮助患者改善症状，赢得宝贵的救命时间。

2.疑似中毒临床诊断中的新思维

（1）群发性：同一工作生活环境的人，同时或相继发病者。

（2）健康人突然发病，多个酶学指标同时升高或器官损害，原因不明难于诊断者。

（3）突发性意识障碍者，要有排除中毒的潜意识。

（4）不明原因广泛出血者，若出凝血时间延长，要排除中毒。

（5）千方百计寻找毒理学证据，充分利用互联网⁺。

（邓跃林　王爱民）