（一）一般资料

男性，40岁，湖南人，于2014年12月15日入住我院呼吸内科。

（二）主诉

咳嗽5年，呼吸困难2月，咳痰10天。

（三）现病史

患者于2009年受凉后出现阵发性咳嗽，为干咳，晨起、进食时加重，约持续1min，每天4~5次，无呼吸困难、胸痛、咳痰、咯血、乏力等症状。于当地医院诊断为肺结核予以抗结核四联+护肝规律治疗7个月，因症状无缓解入住当地医院15天予以抗结核治疗（具体用药不详），症状未有明显缓解，于2011年11月始以中药抗结核治疗4个月，并于2012年7月复查CT（图1）示胸部病变较前好转，原双上肺斑片状、片状密度增高影基本吸收，双上肺可见散在小结节状密度增高影。患者自觉症状无明显缓解或加重，咳嗽症状反复，为求进一步诊治于2014年1月来我院，胸部CT（图1）结果及临床考虑诊断为肺泡蛋白沉着症，因患者自身因素未进一步治疗。2014年10月始患者无明显诱因出现活动后气促，吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，伴胸痛、乏力、盗汗。2014年12月初出现咳痰，为白色黏痰，多发生在夜间。咳嗽持续时间及频率均增加。为求进一步诊治来我院复查胸部CT（图1）示双上肺病变密度增高较前增大，双肺多发结节状密度增高影较前增多，纵隔多发淋巴结增大。于2014年12月15日入住我科，患者自起病以来，精神食欲可，睡眠可，小便较少，大便正常，2个月体重下降约5kg。

图1 入院前CT

（包括2009年10月、2011年8月、2012年7月、2014年1月、2014年12月）

（四）既往史

否认“高血压病”“冠心病”“糖尿病”病史，2009年诊断为肺结核，否认“乙肝”“伤寒”等传染病及接触史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

（五）个人史

常年居住在山区，为护林工人。居住房屋潮湿、长霉。少量吸烟，不饮酒。无冶游史。

（一）体格检查

1.体温37.5℃，心率80次/min，呼吸21次/min，血压120/70 mmHg。

2.左锁骨上可扪及数个淋巴结，其中最大0.6cm×0.6cm，质软，活动度可。

3.双侧语音震颤对称增强，呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊浊音，双肺呼吸音低，右下肺可闻及吸气相细湿啰音。

（二）实验室检查

1.血常规 WBC 9.9×10⁹/L。

2.肝、肾功能、心肌酶ALB 30.7g/L。

3.G试验196.02pg/ml，GM试验45.10ng/ml。

4.免疫全套IgG 31.8 g/L。

5.风湿全套　RF 109 IU/mL。

6.ESR　61mm/h。

7.狼疮全套、ANA谱、痰找抗酸杆菌、输血前四项、肝炎全套、HIV、T-SPOT均为阴性。

（一）病例特点回顾

1.40岁，男性，病程6年。

2.咳嗽、咳痰、呼吸困难。

3.多处淋巴结肿大。

4.G/GM试验阳性。

（二）诊断分析

患者为中年男性，咳嗽、呼吸困难、咳痰，多处淋巴结肿大，病程6年。既往有肺结核病史，入院后完善实验室检查示ESR升高、G/GM试验阳性，结合患者病史及临床特点，考虑肺结核可能，真菌感染可能，应完善颈部淋巴结活检、支气管镜下肺活检、CT引导下经皮肺穿刺活检进行病理诊断，因G/GM试验阳性，故完善肺组织的真菌培养以明确诊断。

（一）进一步检查及诊治过程

完善颈部淋巴结活检、支气管镜下肺活检、CT引导下经皮肺穿刺活检，三项病理均提示肉芽肿性炎，考虑结核。予以抗结核四联+护肝5天，患者咳嗽加重，2014年12月26日复查CT提示双肺病变在抗结核期间进展，结核的可能性小。结合穿刺肺组织培养病原学，考虑肺真菌病（马尔尼菲青霉菌感染）可能性大。要求病理科复核病理结果：PAS（+）消化PAS（+）抗酸（-）；（右下肺穿刺组织）肉芽肿性炎，未见干酪样坏死，结合淋巴结活检和支气管镜活检切片及临床培养结果，考虑马尔尼菲青霉菌感染。后追问患者病史得知其曾长期捕捉、屠宰、食用竹鼠。停止抗结核治疗，2014年12月27日开始行抗真菌治疗（两性霉素B脂质体40mg，静滴，每日1次，1个月，序贯伊曲康唑口服液200mg，口服，每日2次，8个月）。

1.左锁骨上淋巴结活检病理 肉芽肿形成，倾向结核（图2）。

图2 左锁骨上淋巴结活检病理

2.支气管镜+右下肺支气管镜下肺活检 镜检诊断为支气管炎，右下叶背支病检为肉芽肿性炎，考虑结核（图3）。

图3 支气管镜下肺活检病理

3.CT引导下经皮肺穿刺活检（图4） 右下肺肉芽肿性炎，未见干酪样坏死，结核不能排除。特殊染色结果：PAS（-），消化 PAS（-），抗酸染色（-）。

4.2014年12月20日~25日予以标准四联抗结核+护肝治疗（异烟肼片0.3g，每日1次，利福平胶囊0.45g，每日1次+乙胺丁醇片0.75g，每日1次+吡嗪酰胺片0.5g，每日3次+葡醛内酯片0.2g，每日3次）。

5.2014年12月25日肺组织真菌培养结果回报 马尔尼菲青霉菌。

6.2014年12月26日复查胸部CT（图5）对比2012年12月3日老片，抗结核过程中双肺病变较前进展，双上肺及右下肺病变新增空洞样病变。

图4 经皮肺穿刺活检病理

图5 胸部CT

（2014年12月26日与2012年12月3日对比）

（二）随访

患者抗真菌治疗后，咳嗽、呼吸困难等症状明显缓解，肺部影像学病变明显好转（图6）。随访4年，患者除仍有轻微咳嗽外，无其他呼吸道相关症状。

图6 出院后随访CT

（CT时间包括2015年1月、2015年3月、2015年9月、2016年3月、2017年3月、2019年3月）

（一）最后诊断

马尔尼菲青霉菌肺炎

（二）诊断依据

中年男性，咳嗽、咳痰、呼吸困难，多处淋巴结肿大，慢性起病，曾长期捕捉、屠宰、食用竹鼠。实验室检查示G/GM试验阳性，三项病理均提示肉芽肿性炎，PAS（+）消化PAS（+）抗酸（-）。住院期间复查CT提示双肺病变在抗结核治疗期间进展，结核的可能性小。穿刺肺组织真菌培养为马尔尼菲青霉菌，考虑肺真菌病（马尔尼菲青霉菌感染）可能性大。予以抗真菌治疗后，患者症状明显好转、影像学提示病变明显好转。综上，患者诊断为马尔尼菲青霉菌肺炎。

1.免疫状态正常患者亦可感染马尔尼菲青霉菌，引起双肺弥漫性病变^［1］。

2.在患者身体情况允许的前提下，应积极开展有创检查，寻找诊断的金标准，即病理学和病原学的依据，多管齐下更准确。

3.勇于向实验室结果挑战，实验室与影像学结果要符合临床实际。

4.动态观察病情变化，长程治疗及随访，临床预后是检验诊疗正确性的金标准。

5.马尔尼菲青霉菌病最常见于HIV患者，也见于患有结缔组织病、糖尿病、恶性肿瘤、器官移植等基础疾病导致免疫功能不全的患者。本例患者HIV阴性、没有明显免疫低下的基础疾病，无免疫抑制药物使用史，但没有对其进行全面的免疫相关检测，因此不能确定患者的免疫状况。患者与马尔尼菲青霉菌的储存宿主竹鼠有接触史是确诊的重要线索。因此对于有马尔尼菲青霉菌流行区域生活或旅游、环境暴露、气候湿度等易感因素^［2-6］，对以上患者应警惕是否为马尔尼菲青霉菌感染，尽早确诊并治疗。

6.对于双肺弥漫性病变的诊断，其关键在于寻找金标准：病原学和病理学诊断。常见的诊疗技术中，无创检查包括支气管分泌物（含BALF）送组织培养、抗酸染色、电镜下病原微生物检测（常规方法不能检测到的支、衣原体、病毒意义更大）；有创检查包括肺组织活检（病理学＋微生物培养）、肺外组织活检（淋巴结、皮肤等）；动态观察病情，包括短期变化、诊断性治疗、长期随访、疗效观察等。

（李园园）