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已收藏男性，23岁。
间断咯血4个月，发现血尿、蛋白尿1个月。
4个月前无明显诱因间断出现痰中带少量鲜血丝，无发热、咳嗽及胸痛，未诊治。2个月前出现咯鲜血3~4次，每次2~3ml，外院查胸片“未见异常”，未治疗。1个月前受凉后发热，体温38.2℃，伴胸闷、憋气。第2天咯血加重呈鲜血痰，每次1~2ml，伴咳嗽、头痛、乏力。于外院就诊，查体右肺底可闻及湿啰音。血WBC 14.8×109/L，中性粒细胞占比82.1%，Hb 71.0g/L。 尿常规示蛋白＋，RBC 3~5/HP。 动脉血气分析：pH 7.385，PO258mmHg，PCO2 40mmHg，SaO288%。胸片示双肺弥漫性渗出性改变呈点斑片状。诊为肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭，给予头孢他啶、红霉素抗感染及输血治疗，3周后无好转。行气管镜示：左、右肺上、中、下叶各开口通畅，黏膜充血、肥厚，表面无光泽，未见新生物，左肺偶见散在出血点，灌洗液均为血性液体。为进一步诊治入院。
体健。从事汽车修理工作，长期接触汽油、柴油等。吸烟4年，20支/天。否认酗酒、药物滥用史。
体温36.8℃，脉搏75次/分，血压135/80mmHg，呼吸22次/分。听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及中等量湿啰音。心脏和腹部查体未见明显异常。双下肢无水肿。
血 WBC 12.8×109/L，PLT 178×109/L，Hb 62g/L。 ESR 14mm/h。 尿 RBC 5~10/Hp，为变形红细胞。 尿蛋白定量 0.87g/d。 血 SCr 94.0μmol/L，BUN 6.3mmol/L，ALB 39.6g/L，肝功能正常。RF、CRP、ANCA、ANA、抗dsDNA、ENA均阴性。抗GBM抗体阳性。双肾B超：大小、形态正常。
急性肾炎综合征 抗GBM病肾功能正常
肺出血 间质性肺疾病 Ⅰ型呼吸衰竭
患者以咯血为首发表现，之后出现肾脏损害，但程度较轻，表现为轻度血尿和少量蛋白尿，肾功能正常。患者符合肺出血-肾炎综合征的表现，进一步查ANCA、ANA、抗dsDNA和ENA均阴性，可以除外ANCA相关性小血管炎、系统性红斑狼疮。临床表现及辅助检查亦不支持抗磷脂综合征、血栓性微血管病、心衰、结核等疾病。同时查血清抗GBM抗体阳性，因此诊断为抗肾小球基底膜病。患者病程进展较缓，属少见类型，虽然肾功能正常，但有血尿、蛋白尿等肾脏受损的证据，需要尽快肾活检明确病理类型，指导治疗、判断预后。
患者于入院第4天行肾穿刺活检病理检查。免疫荧光：IgG（＋＋）、C3（＋＋），沿毛细血管壁呈线形沉积（图1）。光镜：12个肾小球，系膜细胞轻微弥漫增生，毛细血管基底膜空泡变性，肾小管、肾间质、小动脉无明显病变，未见新月体形成（图2）。结合临床和荧光检查符合抗GBM病。
图1 肾功能正常的抗GBM病：IgG呈细线状沿肾小球毛细血管壁沉积（免疫荧光×400）
图2 肾功能正常的抗GBM病：肾小球、肾小管、肾间质和小动脉无明显病变，仅见肾小球系膜细胞和基质轻度增生（A：PASM×100，B：PASM＋Masson×400）
患者入院后给予泼尼松60mg/d，8周后逐渐减量，6个月时停药。治疗2周后咯血停止，肺功能恢复，血尿、蛋白尿消失。6周时血清抗GBM抗体转阴。治疗过程中肾功能始终保持正常。7年来患者一直在我院门诊定期随诊，病情稳定，未复发。
抗GBM病 轻度系膜增生性肾小球肾炎 慢性肾脏病Ⅰ期 肺出血 间质性肺疾病Ⅰ型呼吸衰竭
本病例是一个肾功能正常的抗GBM病的病例。抗GBM病是由一组疾病组成，主要的受累脏器是肺和肾脏。近年来，随着血清学诊断方法的普及以及临床医师对抗GBM病认识的提高，肾脏受累较轻的患者常有报道。国外资料显示有15%~36%的抗GBM病患者始终保持肾功能正常，预后较好，多为肺出血合并轻度系膜增生性肾小球肾炎。北京大学第一医院近年资料也发现部分抗GBM病患者肾功能正常。肾活检为轻度系膜增生性肾小球肾炎，或伴有少量（<50%）细胞性新月体形成，但这部分只占抗GBM病患者总数的约3%，提示可能存在对轻型、早期病例的误漏诊。这类患者咯血持续存在，可能出现大咯血危及生命或肾脏病变出现进展。因此，当肺出血患者出现肾脏受累表现时，无论其病情进展迅速与否，肾功能是否正常，均应考虑到抗GBM病可能，及时检测血清抗GBM抗体，并及时行肾穿刺活检，以达到早诊断、早治疗、改善预后的目的。
抗GBM病肾功能保持正常的原因尚未明确，目前比较公认的有：①早期诊断和及时治疗。这应归功于临床医师对肺出血作为抗GBM病首发表现的认识增加。②抗GBM抗体免疫学特性的差异。抗体水平越低、亲合力越低，肾脏损害越轻。肾脏损害重的患者，抗体的抗原决定簇谱较广。③HLA单倍型的不同遗传表型可能是抗GBM病肾功能正常的原因之一。
对于肾功能正常的抗GBM病的治疗，目前尚无定论。多数给予与肾功能异常者相同的治疗（血浆置换、糖皮质激素及环磷酰胺），以防止病情进展。但确有一部分患者，未予任何治疗，肾功能一直保持正常，病情没有进展，可能还存在其他原因。
1.肾功能正常的抗GBM病并不罕见，对轻型、早期患者可能存在误漏诊。
2.此类患者以肺出血为主要临床表现，肾脏损害较轻。
3.对可疑患者应尽早检测血清抗GBM抗体，并及时行肾穿刺活检，以达到早诊断、早治疗、改善预后的目的。
（崔 昭 陈 旻）
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