收藏
已收藏男性，33岁。
发现血尿、蛋白尿及肾功能进行性坏转1个月。
1个月前发现双下肢可凹性水肿，化验尿常规：RBC 80~100/HP，蛋白（＋＋＋），SCr正常，尿量不少，未予以重视。1周前，患者尿量逐渐减少至500ml/d，伴双下肢麻木感，血压正常，SCr上升至350μmol/L，为进一步诊治收入病房。
无特殊。
血压130/75mmHg，心率90次/分，营养及发育情况良好，心、肺查体无阳性体征，触诊腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。双肾区叩击痛（－），双下肢可凹性水肿。神经系统检查提示双下肢感觉功能减退。
血常规：Hb 75g/L，WBC 19.2×109/L，PLT 829×109/L，ESR 38mm/h。 尿检：蛋白 4.8g/24h，RBC 100~200/HP，以变形RBC为主，伴有红细胞管型。ALB 28.8g/L，ALT及AST正常 SCr 405μmol/L。 血清 IgA、IgG、IgM 均正常，C3、ASO、CRP、RF 均正常。 ANA（－）。ANCA：阴性（2次）。B超示双肾体积增大。
急性肾损伤 系统性疾病所致者可能性大
鉴于患者存在多系统受累（肾脏、神经系统和血液系统），因此系统性疾病不能除外；而肾脏方面表现为肾病综合征伴肾炎综合征，并有肾功能受损，因此需要进行肾活检以明确是否存在活动性损伤并指导下一步的治疗。
患者于入院5天后行肾脏活检病理检查。免疫荧光：免疫球蛋白和补体均为阴性。光镜：14个肾小球，1个球性硬化，5个球的毛细血管袢纤维素样坏死，7个细胞新月体形成，4个小型细胞性及1个纤维性新月体形成，其余肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫性增生，肾小管灶状萎缩，可见红细胞管型，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润，小动脉壁轻度增厚，符合寡免疫复合物型新月体性肾小球肾炎，小血管炎肾损伤待除外。电镜：肾小球细胞性新月体形成，基底膜皱缩，未见电子致密物。符合寡免疫复合物型新月体性肾小球肾炎。
予以甲泼尼龙800mg/次冲击3次，冲击治疗后患者双下肢麻木缓解；继之以泼尼松50mg/d，4周后逐渐减量，6个月时减至5mg/d，维持半年后停药；在应用激素2周后又加用环磷酰胺静脉滴注每月0.8g，6个月改为每3个月注射0.8g。6年多来患者一直在我院门诊定期随诊，病情稳定，血常规、CCr、血浆白蛋白水平均正常，24小时尿蛋白定量维持在0.5g以下，已恢复正常工作。
急进性肾小球肾炎 Ⅲ型新月体性肾小球肾炎 急性肾损伤
这是一个ANCA阴性的少免疫沉积型新月体性肾炎的病例。患者为年轻男性，呈现多系统受累，包括肾脏、消化道、神经系统和血液系统，因此临床高度怀疑系统性自身免疫性疾病。然而，关于血清自身抗体的一系列检查均为阴性，包括ANA谱、ANCA以及抗GBM抗体，这为诊断带来了一定困难。肾脏病理提示为少免疫沉积性新月体性肾炎，而强化免疫抑制治疗不仅使肾脏病变得以缓解，肾外受累也随之缓解，更加提示临床的多系统受累为同一疾病所致。
少免疫沉积型新月体性肾炎是新月体性肾炎中的一个重要类型，也是成年人新月体肾炎中最常见的类型。一般认为，少免疫沉积型新月体性肾炎多为系统性小血管炎的全身表现的一部分，后者包括韦格纳肉芽肿病（Wegener granulomatosis，WG）、显微镜下型多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）和变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome，CSS）。 少免疫沉积型新月体性肾炎与ANCA之间存在密切联系。研究显示，在新月体性肾炎中，病理免疫荧光的强度与血清ANCA的阳性率呈负相关关系，当免疫荧光病理中免疫球蛋白染色为－~＋时，血清ANCA的阳性率可以高达80%~90%。然而，也有一少部分少免疫沉积型新月体性肾炎患者血清ANCA为阴性，对这部分患者的发病机制以及临床病理特点还缺乏深入的研究。
近年北京大学第一医院总结自1997—2006年共诊断ANCA阴性的少免疫沉积型新月体性肾炎患者28例，约占同时期少免疫沉积型新月体性肾炎患者人数的1/3。相对于ANCA阳性的少免疫沉积型新月体性肾炎患者，ANCA阴性者发病年龄较轻、尿蛋白定量较大、肾病综合征发生率高、肾脏预后较差，但肾外受累较少，包括肺、眼、耳、鼻等；进一步的研究发现，ANCA阴性与阳性的少免疫沉积型新月体性肾炎患者在中性粒细胞的活化和脱颗粒、补体活化的途径、抗内皮细胞抗体的靶抗原等方面均存在显著差异：①ANCA阴性者的中性粒细胞活化和脱颗粒更甚于ANCA阳性者——包括血清学水平和组织学水平；②ANCA阳性者补体活化的途径为旁路激活，但大部分ANCA阴性者的补体活化途径为甘露糖结合凝集素途径；③血清抗内皮细胞抗体阳性率和靶抗原不同，这些研究均提示少免疫沉积型新月体肾炎由两种不同疾病构成。
1.少免疫沉积型新月体性肾炎与ANCA之间存在密切联系，但也有少部分患者血清ANCA为阴性。
2.ANCA阴性与ANCA阳性的少免疫沉积型新月体性肾炎患者相比，在发病年龄、肾病综合征发生率和肾外受累等方面存在一定差异。
（陈 旻 刘 刚）
1.Lin W，Chen M，Cui Z，et al.The immunopathological spectrum of crescentic glomerulonephritis：a survey of 106 patients in a single Chinese center.Nephron Clin Pract，2010，116（1）：c65-74.
2.Harris AA，Falk RJ，Jennette JC.Crescentic glomerulonephritis with a paucity of glomerular immunoglobulin localization.Am J Kidney Dis，1998，32（1）：179-184.
3.Short AK，Esnault VL，Lockwood CM.Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies and anti-glomerular basement membrane antibodies：Two coexisting distinct autoreactivities detectable in patients with rapidly progressive glomerulonephritis.Am J Kidney Dis，1995，26（3）：439-445.
4.Chen M，Yu F，Wang SX，et al.Antineutrophil cytoplasmic autoantibody negative pauci-immune crescentic glomerulonephritis.J Am Soc Nephrol，2007，18（2）：599-605.
5.Chen M，Kallenberg CG，Zhao MH.ANCA-negative pauci-immune crescentic glomerulonephritis.Nat Rev Nephrol，2009，5（6）：313-318.
