男性，62岁

乏力、低热、关节痛3个月，皮疹、肉眼血尿2个月。

3个月前无诱因出现乏力、双膝关节痛，体温37.2~37.8℃，伴咳嗽、胸闷、憋气，胸部CT示“左上肺炎性病变，结核？”，血肌酐98.7μmol/L，尿潜血（＋＋＋＋），尿蛋白定量0.44g/d。 予氨苄西林、左旋氧氟沙星治疗10余天及利福平、异烟肼、链霉素抗结核治疗。2个月前患者四肢伸侧出现出血性皮疹，洗肉水样尿，复查血肌酐80μmol/L。停用抗结核药物后，皮疹持续不退，融合成片，持续肉眼血尿。10天前查尿蛋白4＋，尿红细胞满视野，尿蛋白定量7.9g/d，白蛋白28.6g/L，血肌酐141μmol/L。以“急性肾损伤”收入院。患者自发病以来，口角及咽后壁逐渐出现两个赘生物。

体健。否认冶游史。

血压160/76mmHg，四肢伸侧散在出血性暗红色皮疹，有陈旧色素沉着斑，右侧口角可见一直径0.5cm白色菜花样赘生物，咽腭弓上可见一类似赘生物，有蒂。双肺呼吸音粗，散在少许哮鸣音，右下肺少许湿啰音，左上肺呼吸音稍弱，心腹查体无异常发现，双下肢轻度可凹性水肿。

肾病综合征　急性肾损伤

口角、咽后壁赘生物性质待查

患者入院后血肌酐进行性增高（170~270μmol/L），结合患者肾病综合征的表现（尿蛋白定量7~13g/d，白蛋白20~22g/L）及明显血尿（尿多数红细胞大小形态正常，少数变形），高度怀疑肾小球疾病导致的急性肾损伤。同时，患者伴有多系统受累表现：有前驱呼吸道感染症状，病程中有出血性皮疹及口角及会咽部新生赘生物，检查提示贫血（血红蛋白97~78g/L）伴血小板减少，（17~42）×10⁹/L。因此，我们首先排除继发因素。①患者病程中有呼吸系统病变，皮肤血管炎的表现，但两次查ANCA均为阴性，ANCA相关血管炎可能性不大；②病程中出现血红蛋白、血小板计数进行性下降，但外周血涂片未发现破碎红细胞，无机械性溶血证据，且肾脏病程发展相对较慢，不支持血栓性微血管病的诊断。骨髓检查示增生活跃，不支持多发性骨髓瘤等血液系统疾病造成血液系统和肾脏同时受累的可能；③患者病程中有应用抗结核药物史，尽管距出现皮疹和肾脏损害时间较长（3个月前），但仍难以完全排除药物因素引起皮疹、肾和血液系统损伤的可能性。由于患者入院后血肌酐水平不断升高，但原因不明的血小板减少制约了肾穿刺活检，遂予丙种球蛋白及血小板悬液输注，于血小板计数升至84×10⁹/L时行肾穿刺活检，免疫荧光：IgA（＋＋＋），系膜区及毛细血管壁沉积；光镜：43个肾小球，毛细血管壁严重损伤，14个细胞性，10个小细胞性，4个小细胞纤维性，6个纤维性新月体形成，其余肾小球系膜组织轻度弥漫增生，伴嗜复红蛋白沉积，肾小管多灶状萎缩，肾间质多灶状淋巴和单核细胞浸润，小动脉管壁增厚，符合系膜增生性IgA肾病伴多数新月体形成。患者临床有明确的前驱呼吸道感染证据，明显血尿，均符合IgA肾病的特点；而多数新月体的生成也可以解释其肾功能的恶化，遂予甲泼尼龙500、800、800mg静脉冲击一个疗程，继以口服甲泼尼龙48mg/d。患者血肌酐降至140~155μmol/L，但血小板计数仍持续（41~48）×10⁹/L。进一步检查抗血小板抗体，抗心磷脂抗体均阴性，而且丙种球蛋白和激素治疗未能明显提高血小板水平，不支持免疫因素引起的血小板下降。骨髓检查排除了原发性骨髓增生低下疾病的可能。我们注意到患者外周血白细胞分类异常，淋巴细胞比例显著升高（白细胞计数8×10⁹~12×10⁹/L，淋巴细胞40%~56%，单核细胞8%~10%），肺薄层CT有双下肺间质改变，结合患者此前常规抗生素及抗结核治疗均无效，病程中出现皮肤黏膜的新生赘生物，遂进行了病毒感染相关检查。病毒血清学检查结果回报，抗巨细胞病毒（CMV）-IgM（＋），遂立即予更昔洛韦抗病毒治疗，150mg，2次/日 ×14天后减为 150mg，1次/日×7天，患者CMV-IgM转阴，血小板计数由45×10⁹/L升至167×10⁹/L；血肌酐水平恢复正常。对患者口唇赘生物进行的病理检查为乳头状瘤，人乳头瘤病毒PCR阴性，免疫组化染色可见CMV阳性细胞。对肾穿刺标本进行的CMV免疫组化染色，在系膜区及一些肾小管间质细胞发现CMV抗原的沉积。

CMV感染 肾病综合征 系膜增生性IgA肾病伴多数新月体形成 急性肾损伤

本病例提供了一个CMV感染致IgA肾病的范例。既往认为，成人接触CMV后多表现为轻症或无症状的亚临床感染，病毒可长期潜伏体内，而在机体免疫功能低下时转为活动性感染，引起严重的致死性疾病。但近期发现，免疫功能正常的个体也可发生CMV的活动性感染。目前临床检测CMV活动感染的常用方法有血清学抗体检测，若患者血清中CMV特异性IgG抗体效价在间隔至少2~4周所获得的配对样品中有4倍以上的升高或IgM抗体阳性，提示近期或急性CMV感染。现在，可定量检测CMV DNA的实时聚合酶链反应（PCR）已被广泛用于CMV疾病的诊断和监测，可使用血浆或全血样本进行病毒载量的检测。而CMV活动感染可以造成发热、关节疼痛、间质性肺炎、肝功能损伤、视网膜炎、贫血、血小板减少等一系列临床表现。对组织样本进行组织病理学检查和免疫组织化学染色有助于诊断CMV的组织侵袭性疾病。研究证实，CMV可通过感染骨髓中的造血前体细胞及间充质细胞导致血象异常。在肾脏疾病中，IgA肾病与前驱上呼吸道感染密切相关，因而CMV感染可能是诱发IgA肾病的因素之一。此外，有报道发现CMV感染可导致塌陷型FSGS、坏死性血管炎、间质性肾炎等。Gregory等首次在IgA肾病患者肾穿刺标本上证实了系膜区有CMV抗原的沉积；Müller等则在肾穿刺标本中检测到了CMV-DNA的存在。目前认为CMV引起肾脏病变可能通过以下几种途径：①针对上呼吸道感染的CMV抗原产生的抗体，与系膜基质抗原表型有交叉反应性；②病毒感染可作为刺激因素，使机体生成聚合-IgA1并沉积在系膜区；③体外实验证实CMV可在体外培养的系膜细胞中复制，提示CMV可能直接引起系膜病变。对于确证CMV感染者，应使用更昔洛韦或膦甲酸积极治疗，并监测患者血清抗体的变化。如果忽视了CMV感染而进行单纯免疫抑制治疗，则可能带来严重的临床后果。

1.免疫功能正常人群中也可发生CMV感染。CMV感染可累及多系统，肾脏亦可受累。

2.CMV-IgM抗体阳性提示临床近期或急性CMV感染。有条件时可定量监测CMV DNA评估病毒载量。

3.确诊CMV感染后应及时、足疗程抗病毒治疗。

（王　玉　刘　刚）