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已收藏女性，35岁。
维持性血液透析伴乏力、头晕1年。
患者1年前因乏力、头晕就诊于我院。实验室检查发现SCr 875μmol/L，CCr 5ml/min，Hb 6.9g/dl，B超提示双肾萎缩，尿常规：蛋白＋＋，RBC 10~15/HP。尿 RBC位相提示为肾小球源性血尿。诊为“慢性肾衰竭、尿毒症期”，开始维持性血液透析，每周3次，每次4.5小时；并应用口服叶酸、铁剂（元素铁200mg/d）、皮下注射促红细胞生成素（6 000U/周）纠正贫血。患者3个月内血红蛋白水平上升至7~8g/dl，遂于9个月前将促红细胞生成素剂量增加至每周9 000U，血红蛋白水平波动于8.5~9.0g/dl，头晕、乏力等症状较虽稍有改善但纠正不理想。患者平素血液透析时透析管路凝血不明显。目前治疗：叶酸30mg/d、琥珀酸亚铁600mg/d口服，促红细胞生成素每周9 000U皮下注射，碳酸钙2.25g/d（三餐餐中嚼服）。
无手术、外伤史。
未婚。15岁月经初潮，近一年来月经稀少。
BP 120/80mmHg，P108次/分，慢性病容，睑结膜苍白，全身皮肤黏膜未见出血点。双肺呼吸音清晰，叩诊心界稍大，心率 108次/分，心律齐，心尖部可闻及 3/6级收缩期杂音。腹部查体无明显异常，双下肢无水肿。
血常规：WBC 7.5×109/L，PLT 26×109/L，Hb 85g/L，HCT 25.6%，网织红细胞1.5%。尿常规：RBC 5~10/HP，蛋白（＋），尿糖阴性。粪便潜血阴性。
肝功能正常，血白蛋白41g/L。透析前电解质：K＋5.2mmol/L，Na＋137mmol/L，Cl－95mmol/L，P 1.62mmol/L，Ca2＋ 2.25mmol/L，HCO3－ 23.5mmol/L。CRP 正常。
血清铁蛋白85ng/ml，转铁蛋白饱和度 15%。iPTH 175pg/ml。
透析充分性指标：Kt/V 1.56，URR 69%。
乙肝五项、抗HCV阴性，抗促红细胞生成素抗体阴性。
超声心动图：左、右心室扩大伴有二尖瓣反流。左心室射血分数80%，舒张功能正常。
慢性肾脏病5D期 肾性贫血
入院后各项检查未发现患者有明显的失血因素，包括消化道出血、月经过多以及透析管路凝血等；亦未发现其他影响促红细胞生成素疗效的因素，包括炎症状态、严重的继发性甲状旁腺功能亢进症、纯红再生障碍性贫血等；而患者血清铁和转铁蛋白饱和度的水平均明显低于K/DOQI指南所推荐的目标值，考虑患者贫血纠正不理想的原因是由于铁不足所造成的。因此入院后将患者的口服铁剂改换成静脉铁剂（静脉滴注右旋糖酐铁100mg/次，每周3次，总剂量达到1g后改为每2周静脉滴注100mg）。2个月后患者血清铁和转铁蛋白饱和度分别上升至455ng/ml和35%，血红蛋白水平上升至12g/dl。遂将患者促红细胞生成素的剂量减少到6 000U/周。之后患者血红蛋白水平一直维持在11~12 g/dl，乏力、头晕等症状亦明显改善。
本文提供了一个对血液透析患者贫血的鉴别与处理的范例。
贫血是终末期肾脏病患者的重要并发症之一。大量研究表明，如果贫血不能够得到很好的纠正，将引起心血管、神经、生殖和免疫系统等一系列的损害。由美国、加拿大、日本以及欧洲多个国家组成的“透析预后和实践模式研究（DOPPS）”系列研究证实血液透析患者血红蛋白水平与患者的发病率和死亡率密切相关。尽管促红细胞生成素已广泛应用于肾性贫血的治疗，但在我国仍有相当数量的患者血红蛋白不能达到这一目标值。
对于血红蛋白水平不达标的血液透析患者，应首先考虑有无失血性因素。除了常见的消化道出血、女性患者月经量大等常见因素外，对于血液透析的患者还应该特别关注透析管路凝血所造成的失血。透析管路凝血明显的患者，应根据活化凝血时间（ACT）来调整透析时抗凝剂的剂量并适当调整透析的血流速以减少管路凝血造成的血液丢失。在除外失血造成的贫血后，应考虑有无造血原料的缺乏，如铁和叶酸；还有其他因素包括慢性炎症状态、慢性失血、继发性甲状旁腺亢进症、纯红再生障碍性贫血等等，其中最常见的原因之一是铁缺乏。根据，2012年KDIGO慢性肾脏病贫血指南的建议，若血清铁蛋白水平≤500ng/ml及转铁蛋白饱和度≤30%，应补充足够的铁剂。铁缺乏在血液透析患者中是常见的，原因包括频繁取血化验、透析管路失血等等，单纯依靠胃肠道对铁的吸收往往不足以补偿，对于口服铁剂不能满足铁需求的患者，应及时将口服铁剂改为静脉注射的铁剂，从而改善患者的铁储备情况。充足的铁储备可以提高促红细胞生成素的敏感性并在一定程度上减少促红细胞生成素的用量。此外，在使用促红细胞生成素时铁利用是增加的，因此需要持续补铁治疗。另一方面，补铁治疗不应过度，否则过量的铁可能会在脏器沉积导致血色病等的发生。
需同时注意的是，几个大型RCT研究指出，使用促红细胞生成素“完全纠正”CKD患者的贫血同样导致心脑血管事件的增加或死亡率增加。因此，2012年KDIGO慢性肾脏病贫血指南在强调纠正贫血的同时指出，不建议使用促红细胞生成素使血红蛋白升至130g/L以上。
1.CKD患者的贫血应予以纠正，但不建议刻意应用促红细胞生成素将血红蛋白升至130g/L。
2.铁缺乏是血液透析患者贫血的重要原因，应及时将口服铁剂改为静脉注射的铁剂，从而改善患者的铁储备情况。
（陈 旻 张 宏）
1.Pisoni RL，Bragg-Gresham JL，Young EW，et al.Anemia Management and Outcomes From 12 Countries in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study （DOPPS）.Am J Kidney Dis，2004，44（1）：94-111.
2.Locatelli F，Pisoni RL，Akizawa T，et al.Anemia management for hemodialysis patients：Kidney Disease Outcomes Quality Initiative （K/DOQI）guidelines and Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（DOPPS）findings.Am J Kidney Dis，2004，44（5 Suppl 2）：27-33.
3.Chen M，Deng JH，Zhou FD，et al.Improving the Management of Anemia in Hemodialysis Patients by Implementing the Continuous Quality Improvement Program.Blood Purif，2006，24（3）：282-286.
4.Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）Anemia Work Group.Chapter 3：Use of ESAs and other agents to treat anemia in CKD.Kidney Int Suppl（2011）.2012；2（4）：299-310.
