作　者：张静宜（住院医师　郑州人民医院消化内科）

指导者：马英杰（主任医师　郑州人民医院消化内科）

AIP被认为是一种IgG₄相关性系统性疾病，最早是由Yoshida等在1995年提出的，之后AIP及与其发病机制相类似的疾病逐渐被确立为一种独特的疾病谱。IgG₄相关性消化疾病多数以AIP为基础病变，同时可伴有胆管、胆囊、肝门区等受累，其相关疾病包括AIP、IgG₄相关性硬化性胆管炎（IgG₄-sclerosing cholangitis，IgG₄-SC）、IgG₄相关性涎腺炎（IgG₄-associated sialadenitis，IgG₄-AS）、IgG₄相关性自身免疫性肝炎（IgG₄ associated autoimmune hepatitis，IgG₄-AIH）。由于IgG₄阳性浆细胞和淋巴细胞大量浸润伴随着纤维化，可同时或不同时发生弥漫性或局灶性器官肿大、包块形成或小结节性损害。AIP最常见或首发的症状多为阻塞性黄疸，多表现为波动性黄疸，同时可伴有腹痛或背部放射性痛、体重减轻或厌食等。糖尿病是较常见的并发症，尤其好发于Ⅱ型AIP，多伴有轻度至中度外分泌功能损伤。胰腺外表现有涎腺或泪腺肿大，因腹膜后纤维化或间质性肾炎、肾积水致腰痛，因肺部病灶致呼吸道症状等。

影像学表现：①CT：胰腺弥漫性肿大以及胰管轮廓消失是AIP的典型影像学表现。在T1加权成像上，受累的胰腺与肝脏相比，信号降低，同时由于纤维炎性病变累及胰周脂肪组织，其在CT上呈低密度影，而在T2加权成像上呈低信号影，包裹胰腺。②超声：低回声胰腺实质内可见散在高回声区域；主胰管不规则的狭窄（管腔直径<3mm）也是AlP的特征；节段性病变，通常表现为肿块型病灶，与胰腺癌的鉴别困难。

病理表现：Ⅰ型AIP即IgG₄相关性AIP，又称LPSP：①大量浆细胞和淋巴细胞浸润，其中浆细胞每高倍视野可见大于10个IgG₄阳性细胞，且IgG₄/IgG大于40%；②独特的席纹状或漩涡状纤维化；③静脉周围的淋巴细胞和浆细胞浸润导致的闭塞性静脉炎。Ⅱ型AIP属非IgG₄相关性胰腺炎，临床特征为胰腺体积增大，组织学无或极少IgG₄阳性浆细胞。血清IgG₄>1350mg/L作为诊断的最佳截断值，其敏感性和特异性分别为97.0%和79.6%。

1.患者基本情况

患者：男性，66岁。

主诉：食欲不振、乏力、困倦伴消瘦1个月。

现病史：1个月前，患者无明显原因出现食欲不振，进食量较前下降约1/2，伴乏力、困倦，体重下降约5kg，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐或黑便，无反酸、胃灼热、腹泻、发热，无心悸、胸闷，未服药。发病以来，患者神志清、精神尚可，饮食差，睡眠一般，大小便未见异常。

既往史：患高血压病8年，服用非洛地平缓释片；患糖尿病5年，服用二甲双胍；22年前患急性黄疸型肝炎，治愈；否认结核传染病史。

个人史：吸烟20年余，每日约20支。

家族史：无特殊。

2.入院查体

神志清，精神尚可，营养中等，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未闻及明显异常。腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏、脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/min。双下肢无水肿。

3.入院辅助检查

血常规：白细胞计数6.36×10⁹/L，红细胞计数4.31×10¹²/L，血红蛋白133g/L，中性粒细胞计数3.94×10⁹/L，单核细胞计数0.22×10⁹/L，嗜碱性粒细胞计数0.02×10⁹/L，嗜酸性粒细胞计数0.46×10⁹/L，淋巴细胞1.72×10⁹/L，血小板计数229×10⁹/L。血糖21.00mmol/L，糖化血红蛋白10.90%，尿糖3+。C反应蛋白11.4mg/L（正常参考值：0.068~8.2mg/L），红细胞沉降率51mm/第1h末（正常参考值：0~15mm/第1h末），降钙素原0.025ng/mL（正常参考值：0~0.05ng/mL），淀粉酶 181U/L（正常参考值：15~115U/L），脂肪酶307U/L（正常参考值：0~60U/L）。肝功能：丙氨酸氨基转移酶13IU/L，天冬氨酸氨基转移酶11IU/L，碱性磷酸酶105IU/L，谷氨酰转肽酶18IU/L，总胆红素15.1µmol/L，间接胆红素11.8µmol/L，总蛋白81.3g/L，白蛋白45.5g/L，白球比1.27。肾功能：尿素7.30mmol/L，肌酐117µmol/L，尿酸 361µmol/L。血脂：总胆固醇4.00mmol/L，甘油三酯 2.50mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.90mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.47mmol/L，载脂蛋白A-1 0.81g/L（免疫浊度法），载脂蛋白B 0.97g/L（免疫浊度法）。结明三项（结明试验、ICT-TB卡试验、快速TB卡试验）：TB-DOT 阳性（+），TB-ChecK（1）（-），TB-Ig（-）。皮质醇：早 8 点 12.93µg/dL（正常参考值：8.7~22µg/dL），下午 4 时 4.75µg/dL（正常参考值：8.7~22µg/dL）。甲状腺功能：游离甲状腺素15.76pmol/L（正常参考值：7.9~14.4pmol/L），游离三碘甲状腺原氨酸4.62pmol/L，促甲状腺激素 1.35mIU/L。肿瘤标记物：CEA、CA199、CA724、CA125、CA153、AFP、CA50、NSE正常，CY211 5.75ng/mL（正常参考值：0.1~2.38ng/mL）。肝胆脾胰彩超：胰腺体尾部体积增大、回声减低（范围约71mm×31mm），主胰管未见扩张，胆囊壁毛糙。

4.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结

该患者为中老年男性，病史1个月，以食欲不振、消瘦为主要表现，超声检查提示胰腺体尾部增大、回声减低，淀粉酶、C反应蛋白升高，血沉增快。

（2）入院时诊断思路

患者为中老年男性，出现食欲不振及消瘦1个月，超声检查提示胰腺体尾部增大、回声减低，很容易与胰腺癌的黄疸、腹痛、体重下降三大症状关联，但相关肿瘤指标CA199不高，不支持该诊断，需行增强CT、MR、EUS等鉴别。另一个可能的诊断是慢性胰腺炎。慢性胰腺炎临床主要表现为腹痛、消化不良、胰源性糖尿病、体重减轻等；超声检查见胰腺体积增大或萎缩、边缘不整，胰腺实质回声变化、团块、钙化，胰管扩张等。有15%的慢性胰腺炎患者可无腹痛或腹痛轻。故该病例亦不能排除慢性胰腺炎诊断。CT、MR、ERCP有助于诊断慢性胰腺炎。该患者TB-DOT阳性，故虽罕见，也不能完全排除胰腺结核的可能，胰腺组织穿刺病理有助于明确诊断。综上分析，下一步应行CT、MR、MRCP、胰腺组织穿刺病理进行鉴别。

（3）入院初步诊断

①食欲不振待查，胰腺癌或慢性胰腺炎可能；②高血压病；③2型糖尿病。

5.后续检查

腹部CT：胰体尾部形态饱满，边缘毛糙，周围可见渗出影，密度不均匀，边缘欠清。左侧肾筋膜囊增厚。

增强CT：胰腺体尾部体积增大，形态饱满，边缘平直，似呈腊肠样改变，周围可见少量渗出影，与左侧肾筋膜粘连，左侧肾筋膜囊增厚。增强扫描显示动脉期胰腺体尾部均匀强化，程度低于胰腺头颈部，静脉期持续渐进性强化，呈等密度改变，包绕脾静脉致脾静脉明显变窄，延时期体尾部强化程度高于头颈部，胰腺周围见多发直径小于7mm均匀强化结节。诊断意见：胰腺体尾部病变，伴周围渗出、淋巴结增大及脾静脉浸润，考虑肿瘤性病变可能，不除外自身免疫型胰腺炎。

磁共振平扫+增强：增强扫描显示胰体尾部、胰头部病变强化程度及节律近似，动脉期呈轻度不均匀强化，静脉期持续强化，信号强度与正常胰腺实质相近或略高，延迟期呈相对较高信号。胰管未见扩张。脾动脉、脾静脉局部被包绕，前者管壁僵硬，管腔局部轻度狭窄，后者局部显示中断。诊断意见：胰头部结节影，胰体尾部肿大，伴脾动静脉受累，多考虑自身免疫性胰腺炎可能（图1）。

图1 磁共振成像［弥散加权成像技术（diffusion weighted imaging，DWI）、增强早期+晚期、门脉期］

引自：消化系统疑难疾病诊疗思维及病例解析.第1版.ISBN:978-7-117-28669-5.主编:陈旻湖

进一步完善检查：免疫球蛋白：IgM 0.46g/L（正常参考值：0.6~5.0g/L），IgA 2.51g/L，IgG 16.50g/L，IgG₄ 8.73g/L（正常参考值：0~2.01g/L）；CA50 25.47U/mL（正常参考值：0~25U/mL）；抗核抗体（核颗粒+核均质1∶100）；抗髓过氧化物酶抗体IgG阴性；抗蛋白酶3抗体IgG阴性；抗线粒体抗体阴性；抗肝细胞溶质抗原1型抗体阴性；抗平滑肌抗体阴性；抗肝-肾微粒体抗体（1）阴性；nRNP/Sm阴性；Jo-（1）阴性；核小体阴性；SS-A阴性；SS-B阴性；SCL-（70）阴性；sm阴性；抗双链DNA（免疫印迹）阴性；抗着丝点抗体阴性；组蛋白阴性；核糖体P蛋白阴性；Ro-52阴性；心磷脂抗体阴性；抗蛋白酶3抗体IgG阴性；抗髓过氧化物酶抗体IgG阴性；抗RA33抗体15.90U/mL（正常参考值：0~20U/mL）；抗环瓜氨酸肽0.5U/mL（正常参考值：0~5U/mL）。CT引导下胰腺穿刺病理：送检胰腺组织正常腺泡结构消失，残存导管上皮未见异型，间质弥漫炎细胞浸润伴纤维化，浸润炎细胞以浆细胞为主，符合IG₄相关的自身免疫性疾病。免疫组化：CK上皮+，CgA胰岛+、Syn胰岛+、CD56胰岛+、Ki67 少量炎细胞 +、CD38 浆细胞+、CD138浆细胞 +、IgG₄（+）、IgG（+），IgG₄/IgG>40%，IgG₄>10个。磁共振全身类PET成像未见胰腺外组织脏器累及。

6.最终诊疗思维过程

影像学表现在自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）的诊断中占有至关重要的位置。该病的影像学特点为胰腺呈弥漫性、局限性或局灶性肿大，典型者为“腊肠样”改变，部分不典型病理可出现局部肿块；主胰管弥漫性变细或局限性狭窄，病变累及胆总管下段时可造成局部呈陡然向心性狭窄；由于胰周积液、炎症或脂肪组织纤维化而出现胰周“鞘膜”征，增强时表现为动脉期密度略低，延迟期均匀强化。事实上，部分AIP的诊断与放射科医师的典型描述和有价值的提示密不可分。诊断AIP的标准还应包括IgG₄水平及组织学证据。Ⅰ型AIP即IgG₄相关性AIP，又称淋巴浆细胞硬化性胰腺炎（LPSP），病理表现：①大量浆细胞和淋巴细胞浸润，其中浆细胞每高倍视野可见大于10个IgG₄阳性细胞，且IgG₄/IgG大于40%；②独特的席纹状或漩涡状纤维化；③静脉周围淋巴细胞和浆细胞浸润导致闭塞性静脉炎。Ⅱ型AIP属非IgG₄相关性胰腺炎，临床特征为胰腺体积增大，组织学无或极少见IgG₄阳性浆细胞。血清IgG₄>1350mg/L作为诊断的最佳截断值，其敏感性和特异性分别为97.0%和79.6%。此外，还应行全身PET扫描，明确是否累及胰腺外组织器官。

7.最终诊断

①自身免疫性胰腺炎Ⅰ型；②高血压；③2型糖尿病。

8.后续治疗方案

给予泼尼松治疗，初始剂量为30mg/d，疗程3~4周，以每1~2周减量2.5~5mg的速度逐渐减量，至每日5mg转为维持治疗，总疗程可达3年。

9.后续随访

治疗1个月后，磁共振检查与之前对比，提示胰头部结节影，胰体尾部肿大，范围较前缩小。

AIP的临床表现缺乏特异性，影像学描述提示该疾病的作用相当重要。AIP的超声表现为低回声胰腺实质内可见散在高回声区域，主胰管不规则狭窄，节段性病变通常表现为肿块型病灶，与胰腺癌的鉴别困难。对于难以鉴别的病例，可在服药2周后，通过血清学及影像学检查评估疗效，若疗效不佳，应将胰腺癌重新纳入考虑范围。