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已收藏陈前坤/梁庆丰
药物性角膜病变是由局部或全身用药及相关的防腐剂或药物分解产物引起的角膜病理改变或功能障碍，可伴或不伴炎症反应。药物性角膜病变无特异的症状和体征，临床表现范围广泛，从轻微的点状或假树枝状角膜炎到严重的溃疡性或环形角膜炎，极易与其他角膜疾病混淆。药物性角膜病变具有潜在的视力损害，正确的诊断和及时的治疗对患者的预后和生活质量尤为重要。本文报道一例误诊为棘阿米巴角膜炎的药物性角膜环形浸润，提示广大眼科医生注意药物性角膜病变与棘阿米巴角膜炎的鉴别。
40岁女性患者，左眼灰尘入眼后眼红、眼痛17天，视力下降14天，行角膜活体共聚焦显微镜（in vivo confocal microscopy，IVCM）发现角膜基质层高反光沉积物，病灶刮片和微生物培养均为阴性，诊断为药物性角膜病变（toxic keratopathy，TK），停用当前所有眼科药物，给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液和阿托品眼用凝胶治疗，3周后，症状完全缓解，角膜上皮愈合，浸润吸收。
药物毒性角膜病变；角膜活体共聚焦显微镜；棘阿米巴性角膜炎；环形浸润
患者，女，40岁。左眼灰尘入眼后眼红、眼痛17天，视力下降14天。病史：配戴软性角膜接触镜7年，发病前灰尘入眼，当地医院角膜刮片、微生物培养均阴性，给予妥布霉素滴眼液每小时4次治疗72小时，氧氟沙星滴眼液每小时4次治疗72小时，5天后眼痛加剧伴头痛，行角膜刮片和IVCM检查，刮片阴性，IVCM示可疑棘阿米巴包囊，给予妥布霉素滴眼液每小时1次，氧氟沙星滴眼液每小时1次，氟米龙2天（具体不详），治疗5天后溃疡仍未见明显好转。再次行角膜刮片和IVCM检查，结果同前，将氟米龙改用为氯己定2小时1次，妥布霉素和氧氟沙星滴眼液用法同前，治疗4天后病情加重，遂就诊我院。眼科检查：视力右眼1.0，左眼0.02；双眼眼压正常。裂隙灯显微镜检查：左眼混合充血明显，角膜中央见一白色致密环形浸润，大小约5mm×6mm，浸润中央角膜上皮缺损（图1A），角膜后沉积物（-），前房中深，前房积脓（-），瞳孔窥不入，右眼未见明显异常；IVCM检查发现角膜病灶区见大量圆形或椭圆形高反光沉积物（图8-2），角膜刮片、微生物培养、病毒抗体检测均为阴性。考虑：左眼角膜炎（感染性？药物性？）。暂停当前所有眼科药物，给予夫西地酸滴眼液每天3次、复方托吡卡胺滴眼液每天2次，密切随诊观察。3天后患者症状缓解，病灶较前吸收。明确诊断：左眼药物性角膜病变。治疗：重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液每天3次；阿托品眼用凝胶每天2次。治疗3周后，症状完全消失，环形浸润吸收（图1B~D）。
图1 患者左眼外眼像
A.治疗前；B.治疗3天后；C.治疗1周后；D.治疗3周后（16×）。
引自：同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN:978-7-117-33030-5.主编:
临床表现及鉴别诊断
药物性角膜病变临床表现多样，可表现为浅表点状角膜炎、假树枝状角膜炎、溃疡性角膜炎以及环形角膜炎。浅表点状角膜炎常需与干眼和Thygeson浅层点状角膜炎鉴别；假树枝状角膜炎很难与病毒性角膜炎相鉴别；溃疡性角膜炎应与神经营养性角膜炎、感染性角膜炎和严重睑缘炎鉴别；环形角膜炎通常需与棘阿米巴性角膜炎鉴别。在该病例中，患者表现出极类似棘阿米巴角膜炎的症状和体征，有角膜接触镜配戴史，2次IVCM检查发现可疑棘阿米巴包囊；但有多频次、不规范用药史，用药后症状加重，抗棘阿米巴药物冲击治疗无效且病情加重，角膜刮片和培养未见病原体，按药物性角膜炎治疗后症状缓解，支持药物性角膜病变的诊断。
IVCM具有高分辨率，可在细胞水平观察角膜组织情况，常用于感染性角膜炎的辅助诊断，尤其是棘阿米巴角膜炎和真菌性角膜炎。然而，IVCM作为一种影像学检查方法，其检查结果并不完全特异。既往研究发现，IVCM发现角膜组织中呈单行或线状排列的圆形、椭圆形高反光物对棘阿米巴角膜炎的诊断具有高特异性，但圆形、椭圆形高反光物也可见于真菌性角膜炎、细菌性角膜炎甚至正常人中，且其与棘阿米巴角膜炎的诊断并没有相关性。Marquant等报道了一例多发性骨髓瘤患者因使用B淋巴细胞成熟抗原靶向药物（belantamab mafodotin）引起角膜损害，IVCM发现了类似圆形、椭圆形高反光沉积物。Raizman 等也观察到药物性角膜上皮病变中存在类似的高反光沉积物。同样，在本病例中也发现了类似的圆形或椭圆形高反光沉积物，部分可呈类似双壁样结构（图2）。因此，药物使用史、角膜刮片和培养以及试用性治疗对于有接触镜配戴史的药物性角膜病变患者排除棘阿米巴感染尤为重要。
治疗方案
药物性角膜病变的治疗尚无指南，一般根据需要暂停当前所用药物，给予一定的促进角膜上皮愈合、抗炎、促进神经再生等治疗。
图2 角膜活体共聚焦显微镜检查
角膜病灶区可见大量圆形或椭圆形高反光沉积物，部分可呈类似双壁样结构（蓝圈）。
引自：同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会1.第1版.ISBN:978-7-117-33030-5.主编:
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