英文名称 ：small bowel bleeding

小肠出血（small bowel bleeding）是相对少见的疾病，占消化道出血的5%~10%，一般指Treitz韧带以下的空肠和回肠出血，可分为显性和隐性出血。不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding）是指经常规消化内镜（包括上消化道内镜和结肠镜）、胶囊内镜、小肠镜和影像学检查后仍未明确病因的持续或反复发作的消化道出血（含消化道所有部位）。

1.常见病因

（1）年龄≤40岁

克罗恩病，肿瘤，Dieulafoy病，Meckel憩室，血管扩张性病变，息肉综合征。

（2）年龄>40岁

血管扩张性病变，Dieulafoy病，肿瘤，非甾体抗炎药相关性溃疡、克罗恩病、小肠憩室，缺血性肠病、寄生虫病。

2.罕见病因

过敏性紫癜，小肠静脉曲张和/或门静脉高压性肠病，淀粉样变，蓝色橡皮泡痣综合征，弹性假黄瘤病，遗传性毛细血管扩张症，艾滋病伴发的卡波西肉瘤，先天性结缔组织发育不全综合征，遗传性息肉病综合征，恶性萎缩性丘疹，主动脉肠瘘等。

1.内镜检查

内镜检查是消化道出血定位、定性诊断的首选方法，可解决90%消化道出血的病因诊断（图1）。内镜检查见到病灶后，应取活体组织检查或细胞刷检，以提高病灶性质诊断的正确性，并根据病变特征判别是否继续出血或再出血的危险性，并行内镜下止血治疗。一般主张在出血后24~48小时内进行检查，并备好止血药物和器械。急诊胃镜最好在生命体征平稳后进行，尽可能先纠正休克、补足血容量，改善贫血。胃镜检查可在直视下观察食管、胃、十二指肠球部直至降部，从而判断出血的病因、部位。结肠镜是诊断结肠及回肠末端病变的首选检查方法。重复内镜检查可能有助于发现最初内镜检查遗漏的出血病变。超声内镜、色素放大内镜等均有助于明确诊断，提高对肿瘤、癌前期病变等的诊断准确率。胶囊内镜具有安全、创伤小的优点，主要用于小肠疾病的诊断，对怀疑小肠出血的检出率在38%~83%。小肠镜是目前小肠疾病的主要检查手段。应用最广泛的是各种器械辅助式小肠镜包括双气囊小肠镜、单气囊小肠镜、螺旋管式小肠镜，还可以进行术中小肠镜检查。如操作人员技术熟练，理论上能检查整个肠道，可用于怀疑小肠出血的患者，诊断率在60%~80%。对于胶囊内镜检查阳性的患者，再行小肠镜检查，将提高检出率至60%~90%。但若对胶囊内镜检查阴性的消化道出血患者，再次进行小肠镜检查，病变检出率仅为16.7%~37.8%。

图1 小肠出血诊治流程

引自：实用内科学.第16版.ISBN:978-7-117-32482-3

2.X线钡餐检查

仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高，多为内镜检查所代替。钡餐检查对于怀疑小肠出血的诊断率仅有3%~17%，仅对小肠憩室和粘连性病变的诊断有一定价值，目前并不推荐用于小肠出血的诊断。

3.放射性核素显像

对活动性出血出血速率≥0.1ml/min时有诊断价值，诊断率约为50%，尤其适用于间歇性和延迟性小肠出血，不适用于消化道大出血者。

4.血管造影

选择性血管造影对活动性大消化道出血（尤其是血流动力学不稳者）或者血管性病变的诊断及治疗具有重要作用，诊断率约50%。根据脏器的不同可选择腹腔动脉、肠系膜动脉造影，出血速率≥0.5ml/min时，可发现造影剂在出血部位外溢，定位价值较大。对确定下消化道出血的部位（特别是小肠出血）及病因更有帮助，也是发现血管畸形、血管瘤出血的可靠方法。但该检查是有创性操作，且有可能发生造影剂过敏、急性肾衰竭、血栓栓塞、感染和穿刺部位出血等并发症。

5.CT相关检查

CT小肠成像（CT enterography，CTE）将小肠腔充盈后使用多排CT扫描，可发现血管病变和肠道炎症改变，并提高小肠肿块尤其是黏膜来源病变的检出率，可与胶囊内镜互补，对于胶囊内镜禁忌证者具有优势。CT血管成像（CT angiography，CTA）可准确检出并定位肠道血管性疾病，可检出出血速率≥0.3ml/min的病变。

6.手术探查和术中内镜检查

各种检查均不能明确原因时应手术探查和术中内镜检查。术中内镜对小肠出血诊断率为58%~88%。另外，可在术中行选择性血管造影或注射亚甲蓝（美蓝），以帮助明确诊断。