英文名称 ：acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases

中文别名 ：慢性阻塞性肺疾病急性发作

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）简称慢阻肺，是一种常见的、以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。肺功能检查可确定气流受限。在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV₁）/用力肺活量（FVC）（FEV₁/FVC）＜70%表明存在持续气流受限。

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD）指呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。急性加重的风险随着气流受限严重程度的升高而增加。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和个体的预后，需要入院治疗的AECOPD患者预后不良，死亡风险增加。

慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上并连续2年者。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，则可诊断为COPD，若患者无持续气流受限，则不能诊断为COPD。一些已知病因或具有特征病理表现的疾病也可导致持续气流受限，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、严重的间质性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等，但均不属于慢阻肺。

引起COPD的病因复杂，重要原因是吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒，如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症，其中吸烟是世界范围内引起COPD最常见的危险因素，采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染，则是发展中国家贫穷地区女性COPD的重要危险因素；遗传性α₁-抗胰蛋白酶缺乏症是非吸烟者的重要的原因，并且增加吸烟者对COPD的易感性。此外，任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因，如低体重儿、呼吸道感染等，也是潜在可导致COPD的危险因素。

导致AECOPD的常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染），最常见的有气管、支气管感染，主要为病毒、细菌感染。部分病例急性加重的原因难以确定，一些患者表现出急性加重的易感性，每年急性加重≥2次，被定义为频繁急性加重。环境、理化因素改变，稳定期治疗不规范等均可导致急性加重。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液和肺血栓栓塞症等的症状酷似慢阻肺急性发作，需要仔细加以鉴别。

AECOPD 相关病毒流行病学方面的研究主要集中在病毒感染率方面。呼吸道感染是AECOPD 最常见的原因。Miravitl es 等认为引起COPD 急性加重的因素有感染因素和非感染因素，感染因素占70%～80%，其中病毒感染占15%～30%，非感染因素占20%～30%。

AECOPD 病毒感染率研究始于在20 世纪70年代，美国学者应用血清学或细胞培养技术研究慢性支气管炎急性加重期的病毒感染率，其结果约为30%。1998年美国Sethi等应用PCR 技术研究COPD 急性加重期的病毒感染，结果显示病毒感染率约为35%，第1位的是流感病毒，其次为副流感病毒，第3～6位的分别是鼻病毒、人冠状病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒。2003年美国Bandi 联合应用PCR、病毒细胞培养和血清学技术研究AECOPD 病毒的感染率，其结果为45.7%。同一年，德国Rohde 等采用RT‐PCR 研究AECOPD 的病毒感染，发现AECOPD 病毒检出率为56.47%，高于稳定期COPD（19.05%）。AECOPD 患者有两种或两种以上病毒感染者占21%，稳定期COPD 为13%。最常见的是鼻病毒，其次是流感病毒，第3～5位分别为呼吸道合胞病毒、副流感病毒和流感病毒。2004年，中国靳长俊等应用病毒血清生物薄片技术检测86例AECOPD患者的病毒血清抗体，病毒Ig M 阳性率为23%，IgG 阳性率为56%，并且频发组（发作次数≥2次／年）抗体阳性率高于偶发组（发作次数＜2次／年）。检测病毒包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒和柯萨奇病毒，检出率最高的是呼吸道合胞病毒。危重AECOPD同样与病毒感染有关，1998年美国Soler 等报道收治I CU 的AECOPD 患者病毒双份血清抗体阳性的占15.8%（6／38）。总而言之，国内外AECOPD 病毒感染率的研究结果并不完全一致，多数报道的病毒感染率在15%～60%。研究结果差异与检测技术、病毒种类、人种、地区和季节等因素有关。

吸烟和吸入有害气体及颗粒引起肺部炎症反应，导致了COPD典型的病理过程。除炎症外，氧化应激在COPD的发病中也起重要作用。 

1.炎症

由吸入性暴露所触发的气道以及肺泡炎症反应。肺内各个部分中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞（尤其是CD8⁺细胞）数增加。部分患者可能会有嗜酸性粒细胞数增加，尤其在急性加重期。炎性细胞能够释放多种细胞因子和炎性介质，重要的有白三烯-4、IL-8和TNF-α。

2.感染

呼吸道感染和吸入性暴露（吸烟等）协同作用，增加肺组织病变过程。感染是导致COPD急性加重的最常见病因。

3.氧化应激

目前已在吸烟者和COPD患者的肺内、呼出气冷凝液和尿中检测出大量、不同种类的氧化应激标志物，包括过氧化氢、NO和脂质过氧化反应产物。氧化应激通过多种途径促进COPD发病，氧化多种生物分子从而导致细胞功能障碍或坏死，破坏细胞外基质，使关键的抗氧化反应失活（或者激活蛋白酶），或者增强基因表达。

COPD的生理学异常主要表现为黏液过度分泌和纤毛功能障碍、气流受限和过度充气、气体交换障碍、肺动脉高压以及系统性效应。

1.黏液过度分泌和纤毛功能障碍是COPD首发的生理学异常，前者是由于黏液腺肥大、分泌增加，后者是由于上皮细胞的鳞状化生。

2.气流受限和过度充气。不可逆气流受限是COPD的典型生理特点。气流受限的主要部位是直径小于2mm的传导气道，受限的原因主要是由于气道重塑。其他加重气流受限的因素包括弹性回缩消失、肺泡支撑破坏、炎性细胞聚集、支气管内黏液渗出、平滑肌收缩以及运动时肺动态性过度充气。动态性过度充气是COPD患者活动受限主要加重因素之一。

3.气体交换障碍发生在进展期，其原因是通气-血流比例失调，特点为低氧血症伴有或不伴有高碳酸血症。弥散常数的异常与肺气肿的严重程度有很好的相关性。

4.COPD的病理生理改变不仅局限在肺部，还包括全身性效应。COPD的肺外表现包括系统性炎症和骨骼肌萎缩，这些全身性效应进一步限制了COPD患者的活动能力，使预后更差。

1.肺功能

是判断气流受限的客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。但不建议在AECOPD时行该项检查，因为此类患者难以完成检查，且检查结果也不够准确。

2.脉氧和动脉血气分析

脉氧可用于评估患者的氧饱和度及实施氧疗的必要性，对于需住院治疗的患者，动脉血气分析是评估急性加重危险程度的重要指标。在吸入室内空气条件下PaO₂＜60mmHg和（或）SaO₂＜90%，伴或不伴PaCO₂＞50mmHg提示发生呼吸衰竭。

3.胸部X线检查和心电图

胸部X线（后前位+侧位）有助于AECOPD与其他有类似症状的疾病相鉴别。ECG对心律失常、心肌缺血及右心室肥厚的诊断有帮助。螺旋CT、血管造影和血浆D-二聚体检测在诊断AECOPD患者发生肺栓塞时有重要作用。

4.实验室检查

血红细胞计数及血细胞比容有助于了解有无红细胞增多症或出血。部分患者血白细胞计数增高及中性粒细胞核左移可为气道感染提供佐证，但白细胞计数无改变不能否定感染存在。血液生化检查有助于确定引起AECOPD的其他因素，如电解质紊乱（低钠、低钾和低氯血症等），糖尿病危象或营养不良等，也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。

5.痰培养及细菌药物敏感试验

AECOPD有脓性痰者，应给予抗生素治疗，但抗生素治疗前应进行痰培养及细菌药物敏感试验。若患者对初始抗生素治疗反应不佳时，应根据痰培养及细菌药物敏感试验结果进行调整。

COPD评估是根据患者的临床症状、急性加重风险、肺功能异常的严重程度及并发症情况进行综合评估，其目的是确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来急性加重的风险程度，最终目的是指导治疗。

1.症状评估

可采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC问卷）对呼吸困难严重程度进行评估（表1）。

表1 改良版英国医学研究委员会呼吸问卷

2.肺功能评估

应用气流受限的程度进行肺功能评估，即以FEV₁占预计值%为分级标准。慢阻肺患者气流受限的肺功能分级分为4级（表2）。

3.急性加重风险评估

上一年发生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，预示以后频繁发生急性加重的风险大。

表2 气流受限严重程度的肺功能分级

注：为吸入支气管舒张剂后的FEV1值

4.COPD的综合评估

综合评估（表3）的目的是改善COPD的疾病管理。目前临床上采用mMRC分级或采用COPD患者自我评估测试（COPD assessment test，CAT）问卷评分作为症状评估方法，mMRC分级>2级或CAT评分≥10分表明症状较重，通常没有必要同时使用2种评估方法。临床上评估COPD急性加重风险也有2种方法：①常用的是应用气流受限分级的肺功能评估法，气流受限分级Ⅲ级或Ⅳ级表明具有高风险；②根据患者急性加重的病史进行判断，在过去1年中急性加重次数>2次或上一年因急性加重住院≥1次，表明具有高风险。当肺功能评估得出的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准，即就高不就低。

表3 COPD的综合评估

COPD的病程可分为急性加重期和稳定期：①急性加重期：患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现；②稳定期：患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。

由于COPD急性加重多数由感染性因素，病毒及细菌等引起。最重要的预防措施是主动免疫和长期药物维持治疗。流感疫苗、肺炎球菌疫苗等能提高机体免疫力，接种这些疫苗可减少COPD患者的急性加重的频率、加重的程度和降低死亡率。辨证施治的中医治疗也具有祛痰、支气管扩张、免疫调节等作用。

近年来的临床研究证明，长期药物维持治疗可以显著降低COPD急性加重的频率。这些研究显示，长效支气管扩张剂，包括长效β₂受体激动剂，如福莫特罗、沙美特罗等，和长效抗胆碱能药物，如噻托溴铵等，可以减少COPD急性加重的平均发生率。吸入激素和长效β₂受体激动剂的联合制剂，如沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）、布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可）等更进一步证明能够减少COPD急性加重的发生频率，并导致住院率和死亡率的显著下降。

慢性阻塞性肺气肿是一种慢性长期的疾病。除了药物治疗外，康复治疗也有很大帮助。它可以使因呼吸困难，活动受到限制的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。康复治疗并不能把病治好，目前看来也不能使肺功能有明显进步，但能帮助充分发挥残留的肺功能，减少肺部感染，痰较易咳出，运动耐力增加，能从事的活动变广，使患者更有自信，生活得更好。