中文别名 ：丙型肝炎

丙型病毒性肝炎，简称丙型肝炎，是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）引起的肝脏疾病。1974年Prince首先报道了一种非甲非乙型肝炎，经输血途径可传播给黑猩猩和人。Bradley等在美国CDC进行的一系列实验提示该致病因子为病毒。但采用当时常规的技术始终未能分离到病毒。1989年9月此病毒被命名为丙型肝炎病毒，它导致的肝炎称为丙型肝炎。由此，丙型肝炎的研究翻开了新的一页。

丙型肝炎主要为血源性传播，临床症状较轻或无明显症状，病程进展缓慢，易慢性化，可导致肝硬化和肝癌。但近年来随着直接抗病毒药物（direct-acting antiviral agents，DAA）的相继上市，丙型肝炎已成为一种可以完全治愈的疾病。

HCV属于黄病毒科（Flaviviridae）肝炎病毒属（Hepacivirus genus），其基因组为单股正链RNA，由约9 600个核苷酸组成。HCV基因组含有一个开放阅读框（ORF），编码10余种结构和非结构蛋白（图1）。HCV基因易变异，目前可至少分为6个基因型及多个亚型，其中，1型是最常见的基因型，占40%~80%，呈世界性分布；按国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型。

HCV的复制周期如下：HCV进入人体后首先通过受体介导的机制进入胞质内，脱去核衣壳，释放出基因组RNA；HCV RNA通过内部核糖体进入位点插入到宿主核糖体进行翻译，产生HCV多聚蛋白，由宿主和病毒蛋白酶裂解释放结构和非结构化病毒蛋白质；复制酶复合物包括NS3蛋白酶、NS5A，依赖RNA的RNA聚合酶（RdRp）组装成脂质滴，以正链RNA模板合成负链及正链RNA，组装成一个成熟的病毒粒子。目前DAA药物作用靶点：①NS3蛋白酶，防止多蛋白的裂解；②NS5A蛋白，作为支架的复制酶复合物，参与病毒装配；③NS5B蛋白，具有RNA依赖的RNA聚合酶活性，与病毒复制有关。

图1 HCV结构及抗HCV药物的主要靶位

丙型肝炎是一种流行较为广泛的病毒性疾病。据估计，全球约有1.85亿慢性HCV感染者，HCV感染率为2.8%。我国普通人群抗-HCV的阳性率约为0.43%，HCV感染者IL-28B基因型以IL-28B-CC为主（84.1%），该基因型对聚乙二醇干扰素α（PegIFN-α）抗病毒治疗应答较好。

（一）传染源

主要是丙型肝炎患者和无症状HCV携带者。

（二）传播途径

HCV主要经血液途径传播。

1.经血液传播

主要方式有：①经输血和血液制品传播。我国2015年开始对抗-HCV阴性献血员筛查HCV RNA，该途径得到了有效控制。②经破损的皮肤和黏膜传播，这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60%~90%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、文身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。

2.性传播

在HCV感染者的精液及阴道分泌物中可检测到HCV RNA，可经性接触传播。有多个性伴侣、卖淫、同性恋等有性传播疾病风险的人群中流行率为4%~6%，并且女性的危险性是男性的3倍。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染HIV者，感染HCV的危险性更高。

3.母婴传播

抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性可高达4%~7%；合并HIV感染时，传播的危险性增至20%。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。目前仍缺乏有效的临床干预措施阻断HCV的母婴传播。

4.其他途径

仍有15%~30%散发性丙型肝炎患者，无输血或肠道外暴露史，传播途径不明。

（三）易感人群

人群普遍易感，但高危人群为反复、大量输注血液和血液制品者；接受可疑HCV感染者器官的移植患者；静脉药瘾者；血友病患者；血液透析者；HIV感染者。某些医务人员，如外科医师、检验人员等也为高危人群，并有可能引起医院内交叉感染。

（一）HCV感染的发病机制

HCV持续感染的机制尚未充分阐明，多种因素可影响HCV与宿主之间的相互作用。病毒因素包括HCV的复制能力、基因型、病毒多肽的免疫原性、病毒对肝细胞的直接损害作用等；宿主因素包括先天性免疫反应、细胞免疫和体液免疫反应等。其他因素，如饮酒、使用免疫抑制剂等对HCV感染的病程也有影响。HCV感染的发病机制主要包括免疫介导和HCV直接损伤两种。

人体对HCV的免疫反应包括非特异性的免疫反应（如细胞因子的产生NK细胞的活化等）和病毒特异的免疫反应（包括细胞和体液免疫）。

1.体液免疫反应

HCV感染后7~13周，机体能对HCV各种蛋白产生相应抗体（Core、E1、E2，和NS2~NS5抗体）。

2.细胞免疫应答

HCV感染后3~4周，在周围血中即可检测到特异性CD4⁺和CD8⁺T细胞，这些T细胞浸润到肝脏内可使细胞膜损伤和出现ALT增高。CD4⁺T细胞激活后产生Thl类细胞因子，如IFN-γ、IFN-α等，发挥抗HCV作用，也增强CD8⁺CTL反应。CD8细胞识别MHCⅡ类分子提呈的HCV多肽后可诱导CD8细胞发挥细胞毒细胞效应（即CTL反应），可溶解HCV感染细胞，从而清除病毒。早期强有力且为多特异性的CD4⁺和CD8⁺T细胞免疫反应与自限性HCV感染及病毒清除有关。若细胞免疫反应弱，不足以清除HCV，仅能对病毒载量有一定抑制作用，但能引起肝脏的慢性炎症，最终导致肝硬化和肝细胞癌。

（二）丙型肝炎的病理改变

丙型肝炎的病理改变与乙型肝炎极为相似，以肝细胞坏死和淋巴细胞浸润为主。①汇管区淋巴细胞的聚集是丙型肝炎的主要特征；②点灶样肝细胞坏死和不同程度的炎症在急性和慢性丙型肝炎中较为常见；③胆管损伤也是丙型肝炎较为常见的特征，周围常伴淋巴细胞浸润；④肝脂肪变性：为丙型肝炎较常见病变。免疫组织化学研究表明，HCV的C、E2/NS1、NS3及NS5抗原均可在HCV感染者的肝活检切片中检出，这些抗原呈颗粒状分布于肝细胞胞质内，抗原阳性细胞多数呈散在、灶状分布。

（一）血清生化学检测

ALT和AST水平变化可反映肝细胞损害程度，但与病情的严重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般较低，但也有较高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活动度和胆碱酯酶活性降低较少，但在病程较长的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时可明显降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。

（二）血清学检查

抗-HCV检测可用于HCV感染者的筛查。快速诊断测试可以被用来初步筛查抗-HCV。对于抗体阳性者，应进一步检测HCV RNA，以确定是否为现症感染。缺乏HCV RNA检测条件时，可考虑进行HCV核心抗原的检测，用于慢性HCV感染者的实验室诊断。

（三）病毒核酸检测（nucleic acid tests，NAT）

用IU/ml表示。HCV RNA定量检测适用于HCV现症感染的确认、抗病毒治疗前基线病毒载量分析，以及抗病毒治疗过程中及治疗结束后的应答评估。即HCV RNA检测，具有非常好的敏感性和特异性，是HCV感染的确认试验，在暴露后1~3周内即可阳性，早于血清学检测数周。

（四）HCV的基因分型

HCV RNA基因分类方法较多，国内外在抗病毒疗效考核研究中，应用Simmonds等1~6型分类法最为广泛。

（五）HCV耐药相关基因检测

DAA单药治疗容易导致耐药的发生，目前已确认的耐药相关突变位点主要有：①NS3/4A靶点相关，包括V36M、T54A、Q80K、R155K、A156T和D168V；②NS5A靶点相关，包括M28T、Q30E/H/R、L31M、H58D和Y93H/N；③NS5B靶点相关，包括S282T、C316N/H/F、M414T、A421V、P495L/S和S556G。

（六）IL-28B基因型

检测常用的IL-28B基因分型检测方法包括DNA直接测序、TaqManSNP探针法等。在含PegIFN-α的治疗方案中宿主IL-28B基因的多态性与持续病毒学应答（SVR）相关，在DAA治疗方案中，宿主IL-28B基因的多态性对治疗应答反应没有预测价值。

（七）肝纤维化评估

肝脏组织活检所提示的肝纤维化及组织学上的改变是其他任何检查所不能替代的。肝活检组织学检查对慢性丙型肝炎的诊断、了解疾病进展程度、预后判断、疗效评估等均有重要意义。近年来肝脏弹性超声（Fibroscan）已被广泛应用于临床丙型肝炎患者的肝脏纤维化评估。但是Fibroscan对于评估肥胖或者炎症程度较高的丙型肝炎患者的肝脏硬度有一定局限性，血清学指标和瞬时弹性成像等影像学无创指标联合应用，可提高显著肝纤维化的诊断准确率。

（一）传染源的管理

现症HCV感染者不能献血、捐献器官等。

（二）切断传播途径

是目前控制HCV感染的最主要的措施。这些措施包括对献血员进行抗-HCV和HCV RNA筛查，使用一次性注射器，制备血液制品时采用严格灭活措施，对外科、妇产科、口腔科和内科所用器具、内镜采用高压灭菌或戊二醛等消毒，加强血透室管理，严格消毒制度，养成良好卫生习惯，使用避孕套等。采用上述措施后，丙型肝炎的流行率已显著下降，输血或血液制品引起的传播在多数国家已得到基本控制。

（三）保护易感人群

普通免疫球蛋白制剂不含HCV中和抗体，因此，对预防HCV暴露后感染无效。从HCV抗体阳性、HCV RNA阴性患者血清中提取的人体免疫球蛋白无预防HCV感染的作用。目前认为，HCV中和抗体的保护作用是HCV毒株特异性的，而制备株特异性的高效价免疫球蛋白是不现实的。

HCV疫苗的应用可能是最终控制丙型肝炎流行的根本措施，但目前尚无理想的HCV疫苗。主要原因是：HCV包膜蛋白基因非常容易变异，HCV包膜蛋白诱导的中和抗体一般为株特异性的，故保护作用非常短暂；对HCV诱导的细胞免疫所知甚少。目前正在研制的疫苗包括重组HCV E1、E2疫苗、多肽疫苗、DNA疫苗等，但距离HCV疫苗在临床上应用还有相当长的时间。