肺结核病（pulmonary tuberculosis）是结核分枝杆菌复合群（Mycobacterium tuberculosis complex，简称结核杆菌或结核菌），引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官结核病总数的80%～90%，其中痰中排菌者称为传染性肺结核病。我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病的14.3%，位居全球第2位。

牛分枝杆菌（M.bovis）结核分枝杆菌（M.tuberculosis）结核分枝杆菌复合群包括结核分枝杆菌（M.tuberculosis）、牛分枝杆菌（M.bovis）、非洲分枝杆菌（M.africanum）和田鼠分枝杆菌（M.microti）。引起人类疾病的主要是结核分枝杆菌。牛分枝杆菌对人类的毒力略逊于结核分枝杆菌，但对家兔显示强毒性。结核分枝杆菌和牛分枝杆菌的生物学形状、免疫性及其疾病的临床表现和治疗等基本相同。非洲分枝杆菌见于赤道非洲，是一种过渡类型，西非国家分离菌株倾向于牛分枝杆菌，而东非国家分离株更类似于结核分枝杆菌。田鼠分枝杆菌对人无致病力。结核分枝杆菌大小为（0.3～0.6）μm×（1～4）μm，细小而略弯或显多形性，两端略钝，不能运动，无荚膜、鞭毛及芽胞。抗酸染色是其重要特性，临床上一旦在标本涂片中发现抗酸杆菌在我国绝大多数代表结核分枝杆菌，但仍需要培养进一步鉴定和确认，因有分枝菌酸的其他一些细菌也呈抗酸染色性。结核菌培养虽不需要特殊营养，但生长缓慢，至少需要2～4周才有可见菌落。有毒菌株菌落呈粗糙型，标准菌株为H37Rv；光滑型菌株大多表示毒力减低。

结核菌细胞壁富含脂质，约占细胞壁的60%。其主要成分是分枝菌酸和酸化海藻糖。前者是一高分子α-烷基-β-羟基脂肪酸，是抗酸着色反应的主要物质基础；后者包括海藻糖双分枝菌酸和硫苷酸，分别具有介导肉芽肿形成和促进细菌在吞噬细胞内存活的作用。细胞壁中尚含脂多糖，其中脂阿拉伯甘露聚糖（lipoarabinomannan，LAM）具有广泛的免疫原性，生长中的结核菌能大量产生，是血清学诊断中应用较多的一类抗原。结核菌的菌体主要是蛋白质，占菌体干重的50%。依据蛋白抗原定位结核蛋白可区分为分泌蛋白、胞壁蛋白和热休克蛋白。结核蛋白被认为是变态反应的反应原，已从中鉴定出数十个蛋白抗原，部分已用于免疫血清学诊断，但迄今尚缺少特异性很高的结核免疫血清学诊断方法。目前结核菌标准菌株H37Rv全染色体测序已经完成，全基因组约由4 411 532个碱基对组，鸟嘌呤/胞嘧啶（G+C）高达65.6%，约含4000个基因，但病原性的分子基础即病原性基因及其编码的致病因子（蛋白质表型）尚不清楚。

耐药是结核菌极重要的生物特性，与治疗成败关系极大，目前认为结核菌耐药主要是药物作用的靶位突变所致。有人认为结核分枝杆菌在复制过程中每个碱基对的突变频率在10^-10左右，与其他细菌的突变频率相仿。然而由于结核分枝杆菌缺乏碱基错配修复机制，使错配突变得到更多的固定，导致高耐药。自1992年确定katG是结核菌耐异烟肼的基因后，这方面研究迅速发展，现已鉴定出一些主要抗结核药物的耐药基因，如rpoB基因和pncA基因突变分别与利福平和吡嗪酰胺耐药有关等，为深入研究耐药机制和开发分子诊断技术奠定了基础。

（一）流行环节

1.传染源

开放性肺结核患者的排菌是结核传播的主要来源。在巴氏消毒法发明和推广前，带菌牛乳亦是重要传染源，现已很少见。在我国牧区仍需警惕牛型结核菌人体感染。

2.传播途径

主要为患者与健康人之间的经空气传播。患者咳嗽排出的结核菌悬浮在飞沫核中，当被人吸入后即可引起感染。排菌量愈多，接触时间愈长，危害愈大；而飞沫直径亦是重要影响因素，大颗粒多在气道沉积随黏液纤毛运动排出体外，直径1～5μm大小最易在肺泡沉积，情绪激昂的讲话、用力咳嗽，特别是打喷嚏所产生的飞沫直径小，影响大。患者随地吐痰，痰液干燥后结核菌随尘埃飞扬，亦可造成吸入感染，但非主要传播方式。患者污染物传播机会甚少。其他途径包括经消化道感染，经胎盘传染给胎儿，经皮肤伤口感染和上呼吸道直接接种均极罕见。

3.易感人群

生活贫困、居住拥挤、营养不良等是经济落后社会中人群结核病高发的原因。有资料提示黑人和爱斯基摩人对结核病更敏感。疾病和吸烟亦是结核病发病的危险因素（表11-10-8）。

（二）主要流行病学指标

1.肺结核患病率和涂阳患病率

指一个国家、地区或团体在一段时期内X线检出的活动性肺结核及其中痰菌涂片阳性患者分别占受检总人数的比率。前者受读片误差影响，特异性不高；后者方法及结果易于标准化，结果可靠，特异性高，直接反映社会中传染源的密度，较前者更有流行病学意义。

表11-10-8　结核病的发病危险因素

2.肺结核（年）发病率和（年）涂阳发病率

指一个地区或团体在一定间隔时间内（通常一年）新检出的活动性肺结核及其中涂阳患者分别占人群总数的比率。结核病是一个慢性病，可以历经数年，上述患病率和涂阳患病率为累积数，不能敏感地反映当年发病和传染源情况。年发病率和年涂阳发病率可以避免上述缺点，是反映流行动态和考核防治工作的较好指标。

3.肺结核登记率

按结核病统一登记卡片和报告制度，由基层医疗防治机构将本区一年内原有和新发肺结核病例及其痰检结果登记上报汇总，统计出该地区各种状态结核病的登记率。它较患病率和发病率调查经济节约，是反映结核病疫情的有用指标，但受到活动性判断、化疗及其痰菌阴转速度等因素影响，而且要加强检查督促，防止漏报。

4.结核病死亡率

指一个地区人群在一年内因结核病死亡人数占总人群的比率。现代结核病治疗成效首先表现在死亡率的下降。它主要反映患者病情的严重性和疗效。

5.结核感染率和年感染率

指一个地区人群中受结核菌感染者（结核菌素试验检测）以及一年内受感染者分别占总人数的比率。它间接反映传染源数量和密度，是结核病最终控制的重要指标。在发达国家感染率已明显降低，我国虽然患病率和死亡率大幅度降低，但感染率尚未下降。

（三）流行现状和控制目标

全球每年结核死亡130万。目前我国防治工作存在的问题，包括肺结核疫情地区间差异显著（西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的1.7倍和东部地区的2.4倍，农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍）；肺结核患者耐多药（MDR）率高（6.8%，列全球高耐药率国家）；因症就诊病例发现率低（47%，患者重视程度不够）；规则服药率仅为59%，服药依从性有待提高；公众结核病防治知识知晓率仅为57%等，需要全社会共同参与结核病防治健康教育。

结核菌的毒力是多因子的，但没有毒素。在结核病的发病机制中细菌在细胞内的存在和长期存活引发的宿主免疫反应是影响发病、疾病过程和转归的决定性因素。

（一）结核杆菌感染的自然史

原发感染3～8周后结核菌素（简称结素）转阳。95%免疫机制健全的感染者原发综合征可自行消退，成为潜伏感染（肺和肺外器官），约5%在日后因潜在感染复燃而发病。现在认为这种原发后结核病除了内源性感染外，已证明不少病例为外源性再感染，包括完成化疗后的复发性结核病。

图11-10-1　结核菌感染宿主反应分期示意图

（二）结核菌感染的宿主反应及其生物学过程

结核菌入侵宿主体内，从感染、发病到转归均与多数细菌性疾病有显著不同，宿主反应在其发病、临床过程和转归上具有特殊意义。Dannenberg等将结核菌感染引起的宿主反应分为四期，即起始期、T细胞反应期、共生期以及细胞外增殖和传播期（图11-10-1）。①起始期：伴随微小飞沫吸入而入侵呼吸道的结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬。因菌量、毒力和巨噬细胞非特异性杀菌能力的不同，被吞噬结核菌的命运各异。若在细菌增殖和宿主细胞反应之前结核菌就被杀灭，则不留任何感染痕迹。如果细菌在肺泡巨噬细胞内存活并复制，便可扩散至邻近非活化的肺泡巨噬细胞并形成早期感染灶。②T细胞反应期：结核菌最初在巨噬细胞内生长，形成中心固态干酪坏死的结核灶，它能限制结核菌继续复制。T细胞介导的细胞免疫（cell mediated immunity，CMI）和迟发性变态反应（delay type hypersensitivity，DTH）在此期形成，两者对结核病发病、演变及转归产生决定性影响。③共生期：生活在流行区的多数感染者发展至T细胞反应期，仅少数发生原发性结核病。大部分感染者结核菌可以持续存活，细菌与宿主处于共生状态。纤维包裹的坏死灶干酪性中央部位被认为是细菌持续存在的主要场所。低氧、低pH和抑制性脂肪酸的存在使细菌不能增殖。宿主的免疫机制亦是抑制细菌增殖的重要因素，若免疫损害便可引起受抑制结核菌重新活动和增殖。④细胞外增殖和传播期：固体干酪灶中包含具有生长能力、但不繁殖的结核菌。干酪灶一旦液化便给细菌增殖提供了理想环境。即使免疫功能健全的宿主，从液化干酪灶释放的大量结核杆菌亦足以突破局部免疫防御机制，引起播散。

（三）T细胞介导的细胞免疫（CMI）

在分枝杆菌以及活化T细胞释放的多种CKs（如IFN-γ、MAF、IL-4等）作用下，巨噬细胞进一步被激活为充分活化的巨噬细胞，后者释放大量溶细胞蛋白、溶酶体酶、TNF、过量的超氧阴离子、过氧化氢以及反应性氧中间产物，杀灭、消化和清除被吞噬的结核菌。倘若刺激过度，巨噬细胞会过分活化而转化为抑制性巨噬细胞。粟粒性肺结核结核菌素试验常呈阴性反应，推测即可能与过度刺激造成巨噬细胞抑制有关。

（四）迟发性变态反应（DTH）

Koch在1890年就观察到，用结核菌素注入未受过感染的豚鼠皮下，经10～14日后出现注射局部红肿、硬结，随后溃烂，形成深溃疡，很难愈合，并且进一步发展为肺门淋巴结肿大，终因全身播散而死亡。结核菌素试验呈阴性反应。但对3～6周前受染、结核菌素反应转阳的豚鼠注射同等量的结核菌，2～3日后局部呈现剧烈反应，迅速形成浅表溃疡，以后较快趋于愈合，无淋巴结肿大和周身播散，动物存活。此即Koch现象，其解释是前者为初次感染，机体无DTH，亦无CMI；后者由于事先致敏，出现剧烈的局部反应，是DTH的表现，而病灶趋于局限化，则为获得CMI的证据。因而长期以来DTH 和CMI视为密不可分的同一反应的不同表现。Koch现象同临床上儿童原发性肺结核与成人继发性肺结核表现的差异是一致的。近年来随着免疫学的发展，大量的研究表明，DTH和CMI是两种不同的免疫学反应，两者本质不同。①刺激两种反应的抗原不同：结核菌核糖体RNA能激发CMI，但无DTH；结核蛋白及脂质D仅引起DTH，而不产生CMI。②介导两种反应的T细胞亚群不同：DTH是由T_DTH细胞介导的，而介导CMI的主要是Th细胞，Tc在两种反应都可以参与作用。③菌量或抗原负荷差异和Th1/ Th2偏移：感染结核菌后机体同时产生Th1+Th2介导的免疫反应，在菌量少、毒力低或感染早期Th1型反应起主导作用，表现为CMI为主；而菌量大、毒力强或感染后期，则向Th2型反应方向偏移，出现以DTH为主的反应，这一过程也受到肾上腺内分泌激素及其代谢产物平衡的影响，皮质醇加强Th2型细胞成熟，而脱氢表雄甾酮有利于Th1型细胞成熟。④起调节作用的CKs不同：如前所述调节CMI的CKs很多，而引起组织坏死的主要是TNF。⑤对结核菌的作用方式不同：CMI通过激活巨噬细胞来杀灭细胞内吞噬的结核菌，而DTH则通过杀死含菌而未被激活的巨噬细胞及其邻近的细胞组织以消除十分有利于细菌生长的细胞内环境。轻度DTH可以动员和活化免疫活性细胞，并直接杀伤靶细胞；比较剧烈的DTH则造成组织溃烂、坏死液化和空洞形成，使已被吞噬的结核菌释放至细胞外，继续进行复制和增殖，并引起播散。所以总体上DTH的免疫损伤超过免疫保护作用，人们正在努力探索能增强CMI、而避免DTH的新的免疫预防方法。

（五）持留菌

初次感染和原发后结核病的发生相距数年或数十年，细菌长期在组织中存活，从而提出分枝杆菌持留菌（mycobacterial persister）的概念，但持留菌的性质仍是一个谜。有人认为这些细菌处于代谢低落状态或称休眠菌，可能是对于低氧的一种适应反应；另一些人则主张这很少量的细菌仍处于主动复制（繁殖）状态，只是它们被同样速率的免疫防御机制所消灭。该问题尚待研究。

（一）HIV/AIDS和其他原因免疫损害宿主并发结核病

见“艾滋病”。

（二）肺结核合并糖尿病

两者经常合并存在，互相影响。多数为糖尿病在先，而后出现肺结核；相反情形偶或有之。糖尿病患者肺结核患病率10倍于普通人群，其原因尚未肯定，据认为代谢紊乱、营养不良、免疫功能损害是促使结核菌生长繁殖和静止病灶复发的主要因素。糖尿病并发肺结核发病多较急骤，进展迅速，干酪性病变和空洞较多见，排菌率高，体重明显减轻，大咯血发生率高。另一方面肺结核病加重胰岛负荷，胰岛素受体功能下降，糖耐量降低，血糖不易控制。但是，先患肺结核后并发糖尿病者其临床病情多较轻。凡糖尿病者新出现肺部病变或原已控制的糖尿病出现血糖波动、体重减轻，以及肺结核正规治疗效果不佳，均应警惕两病并存的可能。治疗必须兼顾，尽早有效控制糖尿病同时施以正确抗结核化疗。不有效控制糖尿病，抗结核治疗难以奏效。因为肺结核已加重胰岛负担，故中度以上的糖尿病均应首先以胰岛素替代治疗，以利胰岛功能恢复。血糖控制的理想目标是空腹血糖4.4～6.1mmol/ L，餐后2小时血糖4.4～8.0mmol/L；可接受目标为空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。当血糖平稳且肺结核亦已好转后方可逐步代之以口服降糖药物治疗。应用胰岛素治疗可以适当放宽饮食限制，以满足肺结核治疗的营养需要。抗结核药可能对糖尿病及其治疗产生某些影响，INH可以干扰正常糖代谢而使血糖波动。RFP促进肝脏微粒体酶对甲磺丁脲（D860）的代谢灭活，缩短其半衰期，削弱降糖作用，需要视情况适当调整剂量。PZA与口服降糖药并用亦可影响后者疗效。PAS可造成尿糖假阳性，引起病情评估的一定困难。一般说，只要有效控制糖尿病，合理运用化疗，糖尿病并发肺结核与单纯肺结核的预后一样良好。

（三）肺结核合并肺癌

两者同属多发病常见病，常合并存在，而且随着肺结核发病年龄后移，与肺癌高发年龄趋于接近，更使两者并存概率增加。有人认为肺结核瘢痕组织可以癌变，但肺结核与肺癌的因果关系不能肯定。除肺结核并发肺癌外，偶尔肺癌使静止性结核病灶破溃或抗癌治疗损伤免疫机制而引起肺结核重新活动。肺结核合并肺癌的界定尚无一致意见，一般来说是指原来结核灶部位或者紧邻部位发生的肺癌，但亦有将不相关部位同时存在的两病包括在内。40岁以上肺结核尤其是男性患者，在长期随访中出现与结核病灶不相称的呼吸系统症状、体征，如刺激性咳嗽、反复咯血、胸痛、杵状指（趾）等，以及在充分抗结核治疗下X线上出现新病灶，特别是孤立性结节灶、肺门向外扇形放射状条索阴影、肺不张、肺门增大、胸腔积液等征象，都应该考虑合并肺癌的可能性，即使痰菌阳性亦不能失之警惕。痰液癌细胞检查和纤支镜检查具决定性意义。通过对两种病灶定位、分布和相互关系的评估，手术仍应作为首选治疗措施。放疗可能促使肺结核恶化或重新活动，故在活动性肺结核抗结核治疗同时，抗癌化疗似乎是唯一可供选择的姑息性治疗手段。

（四）肺结核与妊娠分娩

肺结核者伴妊娠的重要性通常不在于肺结核本身，是化疗药物的选择应避免对胎儿的影响。SM可通过胎盘，禁忌使用。INH+RFP或者疑有INH耐药者加用EMB对母婴均是安全的。RFP对动物有致畸作用，但在人未能证实，RFP非绝对禁忌。药物在母乳中浓度很低，故产后不禁忌母乳哺养。妊娠和分娩偶尔可因抵抗力下降，盆腔充血，引起盆腔潜伏性结核灶重新活动和播散。当产后高热而排除产褥热时，应摄胸片检查以明确有无粟粒性肺结核。分娩后横膈回降，对正规化疗中或化疗后的肺结核灶一般不会引起恶化或播散。肺结核在化疗控制下一般不需要中止妊娠。但以下情况应中止妊娠：①妊娠伴有重症肺结核包括急性全身血行播散性肺结核病、结核性脑膜炎、慢性纤维空洞肺结核、病变广泛长期排菌的损毁肺、多药耐药的结核病及伴有多种并发症，如咯血、脓胸患者以及患肺源性心脏病心功能不全者；②稳定期肺结核但伴有心脏、肝脏、肾脏等疾病的患者。

（五）肺结核与肝肾功能障碍

大多数抗结核药物都对肝脏有一定毒性，常成为治疗上的一大难题。INH的肝脏损害可能由于代谢产物乙酰肼的毒性作用或过敏引起。RFP引起黄疸较其他抗结核药为多，据认为可能由于胆汁淤滞和过敏所致，利福平本身对肝脏可能并无毒性，肝功能损害主要是由于它加重了联用INH的毒性作用。RFP系强力药酶诱导剂，能加速INH代谢，产生乙酰肼增加，后者与肝脏中生物大分子共价结合引起肝细胞损害。然而这种毒性增强作用主要见于原有肝病、老年人、酗酒、营养不良者。INH快型乙酰化者乙酰肼转化为无毒双乙酰肼速度亦快，故合用RFP并不比慢型乙酰化者肝脏毒性增加。PZA的肝脏毒性与剂量有关，常规剂量（1.5～2.0g/d）很少肝功能损害，不构成治疗障碍。PAS肝炎主要为过敏所致，而TB₁、1314Th、1321Th则主要为中毒性。除肝活检有时能提供帮助，临床上常常难以区别药物性肝炎与病毒性肝炎，特别在病毒性肝炎高发地区。对抗结核药物的肝脏毒副作用，目前的临床对策包括：仔细询问病史和肝功能监测，对存在肝脏毒性危险因素的患者尽可能选择肝脏毒性低的药物联合或适当减少剂量（INH 200mg/d）。HBsAg（+）而无急慢性肝炎证据者非抗结核化疗禁忌，但需进行肝功能监测。用药过程中，轻度肝功能损害而无症状，如转氨酶升高不超过正常上限值3倍，可以在密切观察下继续用药。保肝药物能否提供保护作用虽然在理论和实践上都有争议，但有选择地适当应用仍是临床可接受的治疗。中度以上肝功能损害必须停药或更改治疗方案，但应尽可能保持联合化疗方案的完整性和有效性。

肺结核与肾脏损害的关系近年来引起广泛重视。一是注意到肾功能不全患者肺结核患病率增高，二是肾脏毒性和肾功能不全时化疗药物蓄积毒性的预防和处理。慢性肾功能不全特别在血液透析者肺结核患病率数十倍于常人，尤其是男性患者。以粟粒性肺结核为多，结核菌素试验常呈无反应性，病死率高于20%。高患病率原因尚不清楚，可能与肾功能不全者免疫功能削弱、氨基酸和维生素等营养要素经透析丧失有关，亦有人推测由于血液接触透析膜，补体被激活，溶酶体蛋白水解酶释放，引起包裹性干酪灶融解。在常用的抗结核药物中，异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氨基糖苷类（链霉素、卡那霉素、阿米卡星）、卷曲霉素、氟喹诺酮类均不同程度影响肾功能。主要表现为排泄缓慢、半衰期延长，加重毒性反应和肾功能损害。肾功能不全时慢乙酰化型异烟肼半衰期延长40%，乙胺丁醇半衰期延长至20小时，链霉素半衰期延长至48小时。因我国大部分人对异烟肼的代谢属于快乙酰化型，异烟肼减量将大大影响疗效，同时异烟肼容易被透析清除掉，故仍主张可采用常规剂量。

肾功能不全时药物的调整可用减量法，或延长间期法（药物剂量不变，延长用药间隔）。也可按表11-10-10建议调整药物剂量。

表11-10-10　肾衰竭时抗结核药剂量调整

注：ESRD：终末期肾病；●：延长用药间期；◇：减少药量（常规剂量的%）

（六）矽肺结核的抗结核治疗

矽肺致肺泡巨噬细胞功能损害，而且药物不易穿透至纤维性病灶，故矽肺结核的治疗困难。中国香港报道某花岗岩建筑工地矽肺患者中40%患活动性肺结核，应用H₃R₃Z₃S₃方案，疗程8个月，有抗结核治疗史的患者在最初3个月还加用乙胺丁醇，3年和5年复发率分别为22%和33%，对照组3年复发率仅为7%。这些患者强化期后痰菌阴转率偏低（80%），而药物不良反应高达20%（链霉素和吡嗪酰胺耐受性差）。我国台湾的研究则表明矽肺结核应用2HRZS/7HR治疗成功率为95%，随访18～40个月复发率仅5%，该方案较香港方案具有更好的耐受性。

（七）支气管结核

指发生在气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病。它可以作为肺结核病的一部分，随着肺结核有效化疗的发展，其重要性曾一度被低估。由于纤维支气管镜检查的广泛开展，近年特别注意到不合并肺结核的单纯性支气管结核，长期被误诊，常导致不可逆性支气管狭窄，治疗十分困难。年轻患者特别是女性患者顽固性咳嗽、单侧哮鸣音或影像学上肺容积缩小，不论肺实质有无病灶均应考虑到支气管结核的可能性，通过纤支镜检查以确诊。据支气管镜所见，支气管结核分为浸润型（充血水肿型）、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型和管壁软化型。前三者具有活动性，后两者属非活动型。活动性病变患者基本治疗与肺结核相同，气管局部给药（雾化吸入经纤支镜局部灌注或多点注射）可能减少气道狭窄的发生，但缺乏严格的对照研究。在抗结核药物保护下尽早使用糖皮质激素（全身或局部）亦可能有益。对于非活动性支气管结核，外科手术仍是基本方法，特别在合并可切除的肺结核的患者。单纯管壁软化型可植入无膜覆盖金属支架。单个纤维环狭窄者可选择球囊扩张术。较广泛瘢痕狭窄者经反复球囊扩张无效者可试作覆膜金属支架或Dumon支架，一旦出现支架损坏或再狭窄需要考虑取出支架。

（八）老年肺结核的治疗

老年人药代动力学特点是肝脏代谢能力受限和肾排泄能力低下，致使血药浓度偏高，因此对药物耐受性低，故用药剂量必须适当减少。首先选择毒副作用小又便于观察的药物组成治疗方案：①初治患者采用HRZ为基础方案，可以E代替S，以L代替R，疗程6个月；②有条件的患者也可以选择对氨基水杨酸异烟肼复合剂替代异烟肼，左氧氟沙星替代吡嗪酰胺；③复治患者选择含2～3种敏感药组成方案，疗程8个月以上；④注意观察药物不良反应，每2周查肝功能，注意肾功能检查。用E的病例治疗前和治疗后每日做眼底、视力、视野检查。如遇必须用S的病例每月做听力检查。

（九）抗结核化疗的标准化方案与治疗个体化

推荐的标准化治疗方案是大量研究和实践经验的总结，具有普遍性指导意义。在制定和执行国家结核病控制计划和大规模治疗中必须贯彻标准化方案，以规范整个治疗过程。但是临床病情可以千差万别，所以在执行标准化方案时，如果治疗效果不如预期，特别是在重症（如血行播散）、严重组织破坏、存在其他危险因素等时，则应当允许临床实行个体化治疗。这还涉及疗效评价标准的掌控问题。痰菌转阴应是最基本和最有意义的疗效评价标准，但我国传统的做法是很重视X线的动态变化，需要摒弃陈旧的观点和习惯。另一方面X线影像学的疗效在重症或特殊患者同样是值得参考的指标。总之，应当一切从病情实际出发，正确理解和合理运用标准化治疗方案。

（一）基本病变

1.渗出型病变

表现为组织充血水肿，随之有中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润和纤维蛋白渗出，可有少量类上皮细胞和多核巨细胞，抗酸染色可以发现结核菌。病变组织内具有菌量多、致敏淋巴细胞活力高和变态反应强等特点。可以有单核细胞性肺泡炎、多核白细胞肺泡炎、纤维素性肺泡炎等不同组织学类型。

2.增生型病变

当病灶内菌量少而致敏淋巴细胞数量多，则形成结核病的特征性病变结核结节。中央为巨噬细胞衍生而来的朗格汉斯（Langhans）巨细胞，胞体大，胞核多达5～50个，呈环形或马蹄形排列于胞体边缘，有时可集中于胞体两极或中央。周围由巨噬细胞转化来的类上皮细胞成层排列包绕。在类上皮细胞外围还有淋巴细胞和浆细胞散在分布和覆盖。单个结节直径约0.1mm，其中结核菌极少而伴纤维化。结节可以互相融合形成融合型结节。增生型病变另一种表现是结核性肉芽肿，是一种弥漫性增生型病变，多见于空洞壁、窦道及其周围以及干酪坏死灶周围，由类上皮细胞和新生毛细血管构成，其中散布有朗格汉斯细胞、淋巴细胞及少量中性粒细胞，有时可见类上皮结节。

3.干酪样坏死

为病变恶化的表现。镜下先是组织混浊肿胀，继则细胞质脂肪变性，细胞核碎裂溶解，直至完全坏死。肉眼观坏死组织呈黄色，似乳酪般半固体或固体密度。坏死区域周围逐渐为肉芽组织增生，最后成为纤维包裹的纤维干酪性病灶。干酪性坏死病变中结核菌很少，坏死灶可以多年不变，既不吸收亦不液化。倘若局部组织变态反应剧烈，干酪样坏死组织发生液化，经支气管排出即形成空洞，其内壁含有大量生长旺盛的细胞外结核菌，成为支气管播散的来源。

结核病是一种慢性病变。由于机体反应性、免疫状态、局部组织抵抗力的不同，入侵菌量、毒力、类型和感染方式的差别，以及治疗措施的影响，上述三种基本病理改变可以互相转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而以某一种改变为主。除渗出、增生和干酪样变三种特异性改变外，亦可见非特异性组织反应，多见于神经、内分泌腺、心血管、肝、肾等器官的结核病，反映累及脏器的结构对病理改变的影响。

（二）病理演变及其与免疫反应的关系

如前所述，结核病的发病及其过程与宿主的免疫反应（CMI和DTH）关系非常密切，不仅反映在细胞和体液，而且反映在组织水平，而且随着免疫反应的不同会发生转换和变化（图11-10-2）。

图11-10-2　结核病的病理与免疫反应的关系及其演变

（一）建立防治系统

根据我国结核病疫情，为搞好防治工作，仍须强调建立、健全和稳定各级防痨机构，负责组织和实施治、管、防、查的系统和全程管理，按本地区疫情和流行病学特点，制定防治规划，并开展防痨宣传，教育群众养成良好文明卫生习惯，培训防痨业务技术人员，推动社会力量参与和支持防痨事业。

（二）实施DOTS（directly observed treatment short course）战略

本意为“直接督导下的短程化疗”。1995年 WHO结核病对策部总结近20余年来的经验，认识到DOTS是所有干预项目中费用最低、疗效最好的方法，因而将它上升为一种保证结核病控制对策成功的战略，扩展为5个方面：①政府的支持和承诺；②通过对因症就诊进行痰涂片镜检发现患者；③对涂阳患者给予标准短程化疗（6～8个月）或至少初治两个月在直接面视下服药；④保证抗结核药物供应；⑤可以用来评估治疗效果和全部规划实施的标准化病例登记和报告系统。DOTS是当今降低和防止结核菌感染、结核病死亡、控制耐多药结核病最有效、最可能实施的战略，不仅适用于发展中国家，亦适用于发达国家。DOTS的核心是规则、全程治疗。因此结核病治疗除制定正确化疗方案外，保证其实施十分重要。不仅防治工作者和专业医师必须掌握和切实贯彻DOTS，广大内科医师也都应当了解和积极实践这一重要战略。

（三）卡介苗接种

机体获得性特异性免疫只产生在活菌感染之后。卡介苗（Bacillus Calmette Guérin，BCG）是一种无毒牛型结核菌活菌疫苗，接种后机体反应与低毒结核菌原发感染相同，产生变态反应同时获得免疫力，除对结核病有一定特异性抵抗力外，对其他细胞内病原菌感染和肿瘤等的非特异性抵抗力亦有提高。BCG自1921年用于预防结核病以来，虽被积极推荐和推广，但迄今对它的作用和价值仍有争论。目前比较普遍的看法是BCG尚不足以预防感染，但可以显著降低儿童发病及其严重程度，特别是使结核性脑膜炎等严重结核病减少，并可减少此后内源性恶化的可能性。WHO已将BCG列入儿童扩大免疫计划。我国结核病感染率和发病率仍高，推行BCG接种仍有现实意义，规定新生儿出生时即接种BCG，每隔5年左右对结核菌素转阴者补种，直至15岁。对边远低发病地区进入高发区的新生和新兵等，结核菌素阴性者亦必须接种BCG。接种方法普遍采用皮上划痕法，以每毫升含75mg菌苗1滴滴在左上臂外侧三角肌中部皮肤上，以针划破表皮，呈“井”字形，长宽各1～1.5cm，略有血浆渗出。皮内注射法以每毫升含0.5mg菌苗0.1ml于左臂三角肌部位，剂量准确，结核菌素阳转率高，但技术要求精确，不易为初级卫生人员掌握和大规模接种。BCG接种后2～3周，局部出现红肿、破溃，数周内自行结痂痊愈。少数（约1%）有腋窝或锁骨上淋巴结肿大，可予热敷；偶有破溃，可用5%INH或20%PAS软膏敷贴。BCG接种是安全的，但对已患肺结核、急性传染病愈后未满1个月或患有慢性疾病的患儿禁忌接种。

（四）治疗潜伏结核（化学预防）

任何年龄结核菌素新近阳转者第1年发病危险性是3.3%，5年内为5%～15%。业已证明INH可以有效预防感染者的发病。在低感染率的发达国家主张推行INH化学性预防，对象主要为35岁以下结核菌素阳性特别是新近阳转者。方法为INH 300mg/d，持续9个月，疗程中应当注意肝功能监测。HIV阳性而未治疗以及与活动性肺结核有亲密接触的患者，如果对INH敏感建议应用异烟肼9个月，INH耐药者RFP或衍生物RBU 4个月，或联合PZA将预防疗程缩短至2个月。