英文名称 ：obesity

肥胖症（obesity）是一组常见的、古老的代谢性疾病。当人体进食热量多于消耗热量时，多余热量以脂肪形式储存于体内，其量超过正常生理需要量，且达一定值时遂演变为肥胖症。随年龄增长，体脂所占比例相应增加。肥胖症的实质是体内脂肪绝对量增加。

评估肥胖的方法很多，但较简便且最常用的方法为体重指数（body mass index，BMI），计算公式为：BMI=体重（kg） /身高²（m²）。据BMI评估肥胖，国外诊断标准为：25~<30为过重，≥30为肥胖，≥40为极度肥胖。考虑到国人的种属及形体，其诊断标准应较其稍低，大致为：24~<28为过重，≥28为肥胖。

近年来随着我国经济发展和生活方式的改变，肥胖发病率有明显上升，发病年龄有下降趋势。如无明显病因可寻者称单纯性肥胖症；具有明确病因者则称为继发性肥胖症。

单纯性肥胖是肥胖症中最常见的一种，是多种严重危害健康疾病（如糖尿病、冠状动脉粥样硬化心脏病、脑血管疾病、高血压、高脂血症等）的危险因子。

脂肪细胞的内分泌功能的发现是近年来内分泌学科领域的重要进展。现已发现人类脂肪细胞能分泌几十种脂肪细胞因子及蛋白质因子如瘦素、脂联素、抵抗素、肿瘤坏死因子-α、IL-8、血管紧张素和胰岛素样生长因子等。

脂肪细胞还可通过其分泌的多种信号物质，分别与内分泌神经中枢、肾上腺、胰岛、肌、肝、心肌及血管内皮等细胞进行相互作用，形成复杂的神经-内分泌-免疫网络，调节功能。

肥胖是由于能量代谢平衡失调。热量摄入多于热量消耗使脂肪合成增加是肥胖的物质基础。

当日进食热能超过消耗所需的能量时，除以肝、肌糖原的形式储藏外，几乎完全转化为脂肪，储藏于全身脂库中，其中主要为甘油三酯，由于糖原储量有限，故脂肪为人体热能的主要贮藏形式。如经常性摄入过多的中性脂肪及糖类，则使脂肪合成加快，成为肥胖症的外因，往往在活动过少的情况下，如停止体育锻炼、减轻体力劳动或疾病恢复期卧床休息、产后休养等出现肥胖。而在一般情况下，人体每日所进能量有差异，取决于年龄、性别、身高、劳动性质等因素，由于正常神经内分泌的精密调节，使人体体重相对较稳定而不发生肥胖。因此，肥胖症的发病机制可归纳为下列四组因素：

（一）内因

为人体内在因素使脂肪代谢紊乱而致肥胖。

1.遗传因素

大多数人类肥胖是多基因及环境因素共同导致的，仅极少数肥胖属于单基因突变肥胖病，包括瘦素基因、瘦素受体（leptin receptor，LEPR）基因、阿黑皮素原基因（POMC）、激素原转酶基因（PCI/PCSKI）、黑皮质素受体4基（MC4R）、TrkB 基因等。

虽然已知的单基因突变只占人类肥胖症病因的一小部分，但遗传因素在更常见的肥胖类型中存在广泛影响。一些基因或遗传区域内的多态性与肥胖风险相关。

此外，许多遗传综合征具有肥胖表型，如普拉德-威利综合征（Prader-Willi syndrome）、巴尔得-别德尔综合征（Bardet-Biedl syndrome）等。

2.神经精神因素

已知人类与多种动物的下丘脑中存在两对与摄食行为有关的神经核。一对为腹内侧核（VMH），又称饱中枢；另一对为腹外侧核（LHA），又称饥中枢。饱中枢兴奋时有饱感而拒食，破坏时则食欲大增；饥中枢兴奋时食欲旺盛，破坏时则厌食拒食。二者相互调节，相互制约，在生理条件下处于动态平衡状态，使食欲调节于正常范围而维持正常体重。当下丘脑发生病变时，不论属于炎症的后遗症（如脑膜炎、脑炎后）、创伤、肿瘤及其他病理变化时，如腹内侧核破坏，则腹外侧核功能相对亢进而贪食无厌，引起肥胖。反之，当腹外侧核破坏则腹内侧核功能相对亢进而厌食，引起消瘦。另外，该区与更高级神经组织有着密切的解剖联系，后者对摄食中枢也可进行一定程度的调控。下丘脑处血-脑屏障作用相对薄弱，这一解剖上的特点使血液中多种生物活性因子易于向该处移行，从而对摄食行为产生影响。这些因子包括：葡萄糖、游离脂肪酸、去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺、胰岛素等。此外，精神因素常影响食欲，食饵中枢的功能受制于精神状态，当精神过度紧张而交感神经兴奋或肾上腺素能神经受刺激时（尤其是α受体占优势），食欲受抑制；当迷走神经兴奋而胰岛素分泌增多时，食欲常亢进。研究证实，刺激下丘脑腹外侧核促使胰岛素分泌，故食欲亢进；刺激腹内侧核则抑制胰岛素分泌并加强胰高血糖素分泌，故食欲减退。腹内侧核为交感神经中枢，腹外侧核为副交感神经中枢，二者在本症发病机制中起重要作用。

3.高胰岛素血症

肥胖常与高胰岛素血症并存，两者的因果关系有待进一步探讨。胰岛素有显著的促进脂肪蓄积作用，其促进体脂增加的作用通过以下环节：①促进葡萄糖进入细胞内，进而合成中性脂肪；②抑制脂肪细胞中的脂肪动用。

4.褐色脂肪组织异常

褐色脂肪组织在功能上是一种产热器官，即当机体摄食或受寒冷刺激时，褐色脂肪细胞内脂肪燃烧，从而决定机体的能量代谢水平。以上两种情况分别称之为摄食诱导产热和寒冷诱导产热。β₃肾上腺素能受体基因编码的G蛋白耦联受体，主要分布于脂肪组织，尤其在腹腔内脂肪组织中表达，该基因变异与BMI和腹腔内脂肪积蓄有关。下丘脑旁室核遭破坏的下丘脑性肥胖、遗传性肥胖、内分泌性肥胖（卵巢摘除术后）和饮食性肥胖动物，其褐色脂肪细胞功能低下。

5.其他

此外，进食过多可通过对小肠的刺激产生过多的肠抑胃肽（GIP），GIP刺激胰岛β细胞释放胰岛素。在垂体功能低下，特别是生长激素减少、促性腺及促甲状腺激素减少引起的性腺、甲状腺功能减退可发生特殊类型的肥胖症，可能与脂肪动员减少，合成相对增多有关。临床上肥胖以女性为多，特别是经产妇或绝经期或口服女性避孕药者易发生，提示雌激素与脂肪合成代谢有关。肾上腺皮质功能亢进时，皮质醇分泌增多，促进糖原异生，血糖增高，刺激胰岛素分泌增多，于是脂肪合成增多，而皮质醇促进脂肪分解，由于全身不同部位的脂肪组织对皮质醇和胰岛素的敏感性可能不同，四肢对皮质醇的动员脂肪作用较面颈部和躯干部敏感而对胰岛素的脂肪合成较不敏感，使四肢的脂肪组织动员分解而再沉积于躯干部从而形成典型的向心性肥胖。性腺功能低下时，不论是女性绝经期后、男性类无睾或无睾症患者均有肥胖表现，可能与脂肪代谢紊乱有关。总之，激素是调节脂肪代谢的重要因素，尤其是甘油三酯的合成和动员分解，均由激素通过对酶的调节而决定其增减动向，其中胰岛素及前列腺素E1是促进脂肪合成及抑制分解主要激素；邻苯二酚胺类、胰高糖素、ACTH、MSH、TSH、GH、ADH及糖类肾上腺皮质激素，为促进脂肪分解而抑制合成的激素，如前者分泌过多，后者分泌减少；可引起脂肪合成增多，超过分解而发生肥胖。此组内分泌因素与继发性肥胖症的关系更为密切。

关于体脂与能量代谢的分子调控有了较长进展。调控网络中的某一环节或数个环节的障碍可引起肥胖。

（二）外因

以饮食过多而活动过少为主。当日进食热能超过消耗所需的能量时，除以肝、肌糖原的形式储藏外，几乎完全转化为脂肪，储藏于全身脂库中，其中主要为甘油三酯，由于糖原储量有限，故脂肪为人体热能的主要贮藏形式。如经常性摄入过多的中性脂肪及糖类，则使脂肪合成加快，成为肥胖症的外因，往往在活动过少的情况下，如停止体育锻炼、减轻体力劳动或疾病恢复期卧床休息、产后休养等出现肥胖。

全球疾病负担研究显示，截至2015年，全球范围内共有约6.037亿成人(≥20岁)为肥胖，总体患病率为12.0%。我国流行病学调查显示，截至2014年，针对20~69岁人群，我国超重率和肥胖率分别为34.26%、10.98%，而在体重正常者中，中心型肥胖检出率为22.46%~33.53%。近30年间我国居民超重和肥胖均有明显上升趋势，呈现出城市高于农村，东、中、西部地区依次降低的特征。

按发病机制及病因，肥胖症可分为单纯性和继发性两大类：

（一）单纯性肥胖症

无明显内分泌、代谢病病因可寻者称单纯性肥胖症。根据发病年龄及脂肪组织病理又可分两型：

1.体质性肥胖症（幼年起病型肥胖症）

其特点为：①有肥胖家族史；②自幼肥胖，一般从出生后半岁左右起由于营养过度而肥胖直至成年；③呈全身性分布，脂肪细胞呈增生肥大；④限制饮食及加强运动疗效差，对胰岛素较不敏感。

2.获得性肥胖症（成年起病型肥胖症）

其特点为：①起病于20～25岁，由于营养过度及遗传因素而肥胖；②以四肢肥胖为主，脂肪细胞单纯肥大而无明显增生；③饮食控制和运动的疗效较好，胰岛素的敏感性经治疗可恢复正常。

（二）继发性肥胖症

继发于神经-内分泌-代谢紊乱基础上的肥胖症，有下列七组：

1.下丘脑病

多种原因引起的下丘脑综合征，包括炎症后遗症、创伤、肿瘤、肉芽肿等均可引起肥胖症。

2.垂体病

见于轻型腺垂体功能减退症、垂体瘤（尤其是嫌色细胞瘤）、空蝶鞍综合征。

3.胰岛病

由于胰岛素分泌过多，脂肪合成过度。①2型糖尿病早期；②胰岛β细胞瘤（胰岛素瘤）；③功能性自发性低血糖症。

4.甲状腺功能减退症

原发性及下丘脑-垂体性者均较胖，可能由于代谢率低下，脂肪动员相对较少，且伴有黏液性水肿。

5.肾上腺皮质功能亢进症

主要为皮质醇增多症，表现为向心性肥胖。

6.性腺功能减退症

①女性绝经期及少数多囊卵巢综合征；②男性无睾或类无睾症。

7.其他

水钠潴留性肥胖症及痛性肥胖（Dercum病）等。

除此之外，神经精神类药物、激素类药物如皮质激素或避孕药、胰岛素和磺酰脲类等抗糖尿病药药物、一些α和β受体阻滞剂等抗高血压药物也可以导致体重增加和肥胖。

（一）脂肪细胞和脂肪组织 

脂肪细胞是一种高度分化的细胞，可以贮存和释放能量，而且能分泌数十种脂肪细胞因子、激素或其他调节物，包括瘦素、抵抗素（resistin）、脂联素（adiponectin）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血浆纤溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1）、血管紧张素原和游离脂肪酸（FFA）等。肥胖病人脂肪细胞数量增多（增生型）、体积增大（肥大型）或数量增多体积增大（增生肥大型），伴脂肪组织炎症反应如吞噬细胞和其他免疫细胞浸润，脂肪因子分泌增多，出现胰岛素抵抗和低度的系统炎症（C反应蛋白、白介素-6、TNF-α等因子轻度升高）。

（二）脂肪的分布 

肥胖病人脂肪分布有性别差异。男性型脂肪主要分布在内脏和上腹部皮下，称为“腹型”或“中心性”肥胖。女性型脂肪主要分布于下腹部、臀部和股部皮下，称为“外周性”肥胖，更年期后则脂肪分布与男性相似。中心性肥胖病人发生代谢综合征的危险性较大，而外周性肥胖病人减肥更为困难。

（三）“调定点”上调 

长期高热量、高脂肪饮食，体重增加后，即使恢复正常饮食，也不能恢复到原体重。持续超重可引起体重调定点不可逆升高，即调定点上调。可逆性体重增加是脂肪细胞增大的结果，当引起体重增加的原因去除后，脂肪细胞缩小，体重恢复。不可逆性体重增加是脂肪细胞数目增加与体积增大的结果，体重恢复困难。