英文名称 ：hypothyroidism

中文别名 ：甲减

甲状腺功能减退症（hypothyroidism），简称甲减，是组织的甲状腺激素作用不足或缺如的一种病理状态，即甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。甲减的发病率有地区及种族的差异。碘缺乏地区的发病率明显升高。女性甲减较男性多见，且随年龄增加患病率上升。

99%以上的甲减为原发性甲减，仅不足1%由TSH缺乏引起。原发性甲减主要病因见表1。近年来，许多治疗肿瘤的药物被报道可引起甲状腺功能减退，如司他夫定、沙利度胺、伊马替尼、苏尼替尼、索拉非尼、莫沙尼布、贝沙罗汀、伊普利单抗、纳武单抗和氨基谷氨酰胺等。

表1 甲减的病因

引自：实用内科学.第16版.ISBN:978-7-117-32482-3

（一）呆小病（克汀病）

有地方性及散发性两种。

1.地方性呆小病

多见于地方性甲状腺肿流行区，因母体缺碘，供应胎儿的碘不足，以致甲状腺发育不全和激素合成不足。此型甲减对迅速生长中胎儿的神经系统特别是大脑发育危害极大，造成不可逆性的神经系统损害。

2.散发性呆小病

见于各地，病因不明。母亲既无缺碘又无甲状腺肿等异常，推测其原因有以下几方面。

（1）甲状腺发育不全或缺如：可能性有三，①患儿甲状腺本身生长发育缺陷；②母体在妊娠期患某种自身免疫性甲状腺疾病，血清中存在抗甲状腺抗体，经血行通过胎盘而入胎破坏胎儿部分或全部甲状腺；③母体妊娠期服用抗甲状腺药物或其他致甲状腺肿物质，阻碍了胎儿甲状腺发育和激素合成。

（2）甲状腺激素合成障碍：常有家族史，激素合成障碍主要有五型。①甲状腺摄碘功能障碍；②碘的有机化过程障碍；③碘化的酪氨酸不能形成一碘及二碘酪氨酸；④碘化酪氨酸脱碘缺陷；⑤甲状腺球蛋白异常。

（二）幼年甲状腺功能减退症

病因与成人患者相同。

（三）成年甲状腺功能减退症

病因可分甲状腺激素缺乏、促甲状腺激素缺乏和末梢组织对甲状腺激素不应症三大类。

1.由于甲状腺本身病变致甲状腺激素缺乏，即原发性甲减。其多有比较明确的原因。①甲状腺手术切除，放射性碘或放射线治疗后。②甲状腺炎：自身免疫性甲状腺炎后期为多，亚急性甲状腺炎引起者罕见。③伴甲状腺肿或结节的功能减退：慢性淋巴细胞性甲状腺炎多见，偶见于侵袭性纤维性（Riedel）甲状腺炎，可伴有缺碘所致的结节性地方性甲状腺肿和散在性甲状腺肿。④腺内广泛病变：多见于晚期甲状腺癌和转移性肿瘤，较少见于甲状腺结核、淀粉样变、甲状腺淋巴瘤等。⑤药物：抗甲状腺药物治疗过量；摄入碘化物过多；使用阻碍碘化物进入甲状腺的药物如过氯酸钾、硫氰酸盐、间苯二酚（雷琐辛）、对氨基水杨酸钠（PAS）、保泰松、碘胺类药物、硝酸钴、碳酸锂等，甲亢患者经外科手术或¹³¹I治疗后对碘化物的抑制甲状腺激素合成及释放作用常较敏感，故再服用含碘药物则易发生甲减。

2.由于促甲状腺激素不足，又分为垂体性与下丘脑性两种。

（1）由于腺垂体功能减退使促甲状腺激素（TSH）分泌不足所致。又称为垂体性（或继发性）甲状腺功能减退症。

（2）由于下丘脑疾病使促甲状腺激素释放激素（TRH）分泌不足所致。又称为下丘脑性（或三发性）甲状腺功能减退症。

3.末梢性（周围性）甲减 系末梢组织甲状腺激素不应症，即甲状腺激素抵抗。临床上常可见一些明显的甲减症状，但甲状腺功能检查结果则与之相矛盾。病因主要为：①血中存在甲状腺激素结合抗体；②周围组织中的甲状腺激素受体数目减少、受体对甲状腺激素的敏感性减退。

甲状腺激素抵抗时由于垂体对甲状腺激素的敏感性降低，其负反馈受抑，导致TSH升高，结果甲状腺激素分泌增加，作用于外周不敏感的组织出现甲减症状，而抵抗不明显的组织则出现甲亢表现。

按甲减起病时年龄分类可分三型：①功能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿者，称呆小病（又称克汀病）；②功能减退始于发育前儿童期者，称幼年甲状腺功能减退症，严重时称幼年黏液性水肿；③功能减退始于成人期者，称甲状腺功能减退症，严重者称黏液性水肿。

（一）呆小病

散发性者除激素合成障碍者甲状腺呈增生肿大外，多数在甲状腺部位或舌根仅有少许滤泡组织，甚至完全缺如。地方性甲状腺肿呈萎缩或肿大，腺体内呈局限性上皮增生及退行性变。腺垂体常较大，部分病例示蝶鞍扩大，切片中TSH细胞肥大，此外，可有大脑发育不全，脑萎缩，骨成熟障碍等。

（二）黏液性水肿

原发性者甲状腺呈显著萎缩，腺泡大部分被纤维组织所替代，兼有淋巴细胞浸润，残余腺泡上皮细胞矮小，腺泡内胶质含量极少。放射线治疗后甲状腺的改变与原发性者相似。慢性甲状腺炎者腺体大多有淋巴细胞、浆细胞浸润且增大，后期可纤维化而萎缩，服硫脲类药物者腺体增生肥大，胶质减少而充血。继发于垂体功能减退者垂体有囊性变或纤维化，甲状腺腺体缩小，腺泡上皮扁平，腔内充满胶质。

甲状腺外组织的病理变化包括皮肤角化，真皮层有黏液性水肿，细胞间液中积聚多量透明质酸、黏多糖、硫酸软骨素和水分，引起非凹陷性水肿。内脏细胞间液中有相似情况，称内脏黏液性水肿。浆膜腔内有黏液性积液。全身肌肉不论骨骼肌、平滑肌或心肌都可有肌细胞肿大、苍白，肌浆纤维断裂且有空泡变性和退行性病灶，心脏常扩大，间质水泡伴心包积液。肾脏可有基底膜增厚从而出现蛋白尿。

（一）间接依据

1.基础代谢率降低

常在35%~45%，有时可达70%。

2.血脂

常伴高胆固醇血症和高LDL血症。甘油三酯也可增高。

3.心电图

示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶有PR间期延长及QRS波时限增加。

4.X线检查

骨龄的检查有助于呆小病的早期诊断。X线片上骨骼的特征有：成骨中心出现和成长迟缓（骨龄延迟）；骨骺与骨干的愈合延迟；成骨中心骨化不均匀呈斑点状（多发性骨化灶）。95%呆小病患者蝶鞍的形态异常。心影于X线胸片上常呈弥漫性，为双侧增大（图3），超声波检查示心包积液，治后可完全恢复。

5.脑电图检查

某些呆小病患者脑电图有弥漫性异常，频率偏低，节律不齐，有阵发性双侧Q波，无α波，表现为脑中枢功能障碍。

（二）直接依据

1.血清TSH和T₃、T ₄

是最有用的检测项目。测定TSH对甲减有极重要意义，较T₄、T₃重要。甲状腺性甲减，TSH可升高；而垂体性或下丘脑性甲减常偏低，也可在正常范围或轻度升高，可伴有其他腺垂体激素分泌低下。除消耗性甲减及甲状腺激素抵抗外，不管何种类型的甲减，血清总T₄和FT₄均低下。轻症患者血清T₃可在正常范围，重症患者可以降低。亚临床型甲减患者血清T₃、T₄可均正常。由于总T₃、T₄可受TBG的影响，故可测定FT₃、FT₄协助诊断。

2.甲状腺摄碘-131率

明显低于正常，常为低平曲线，而尿中碘-131排泄量增加。

3.反T₃（rT₃）

在甲状腺性及中枢性甲减中降低，在周围性甲减中可能增高。

图3 幼年黏液性水肿胸部X线片

A.治疗前心脏有增大；B.治疗后心脏恢复正常。

引自：实用内科学.第16版.ISBN:978-7-117-32482-3

4.促甲状腺激素释放激素试验（TRH兴奋试验）

TRH具有兴奋垂体TSH分泌的作用。注射一定剂量的外源性TRH，观察TSH的分泌反应，可评价垂体TSH细胞的储备功能。

方法：患者不需要特殊准备，于清晨将TRH 200μg溶于2ml生理盐水中，快速静脉推注，分别于0、30、60、90分钟抽血检测TSH。

结果判断及临床意义：正常人在TRH兴奋后TSH升高到基础值的3倍以上，峰值在30分钟出现。原发性甲状腺功能减退患者的TSH基础水平显著高于正常人，TRH兴奋后TSH升高的倍数和正常人接近，但绝对值显著增高。垂体性甲状腺功能减退患者的反应程度与TSH细胞受损的程度有关，可为低弱反应或无反应。下丘脑病变引起的甲状腺功能减退多为延迟反应，反应高峰在60分钟或90分钟出现。多数垂体TSH瘤患者对TRH兴奋的反应减低，或无反应。毒性弥漫性甲状腺肿患者对TRH兴奋无反应。

5.抗体测定

包括甲状腺球蛋白抗体（TGA）、甲状腺微粒体抗体（MCA）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），其中，以TPOAb的敏感性和特异性较高。