妊娠合并心血管疾病是产科常见高危妊娠，随着我国“三孩”政策实施，妊娠合并心血管疾病的孕产妇可能会增多。正常孕产妇可耐受妊娠期间的血流动力学改变，但这一生理性改变可能会导致合并心血管疾病的妊娠妇女临床情况恶化。妊娠期心血管疾病的诊治除需考虑母体的治疗效果与预后，还要考虑胎儿生长发育的安全性。

妊娠合并心脏病临床上通常分为两类：①妊娠前已患心脏病：妊娠合并结构异常性心脏病，常见有先天性心脏病、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病、冠状动脉疾病等。另一种为妊娠合并功能异常性心脏病，主要是各种无心血管结构异常的心律失常，如室上性心律失常、室性心律失常、各种传导阻滞等。②妊娠期间新发的心脏病：孕前无心脏病病史，在妊娠基础上新发生的心脏病如妊娠高血压、围生期心肌病、肺动脉栓塞等。

（一）妊娠期

1.血容量变化

受孕后雌激素、黄体酮和醛固酮等分泌增加致水钠潴留；催乳素、孕酮刺激红细胞生成。妊娠6周起血容量逐渐增加，32~34周达高峰，持续到足月，增加50%左右。血浆容量增加50%~60%，血细胞增加10%~20%，血液稀释，呈“妊娠期生理性贫血”。血红蛋白由120~130g/L降至80~90g/L，产后2~6周恢复正常。

2.血流动力学变化

休息时心排血量增加伴动静脉阻力降低是妊娠期主要血流动力学变化。心排血量在孕10周开始增加，20周达高峰，比非孕时增加约40%，体位改变可影响心排血量。妊娠期每搏输出量增多，而动脉压轻度降低，是由于雌激素水平增高，扩张外周血管，血液稀释及胎盘形成动静脉短路，使动脉压降低和脉压增大，可出现水冲脉、毛细血管搏动、股动脉处枪击音等外周血管征，常被误认为主动脉瓣关闭不全。妊娠期回流入下腔静脉的血增多和增大的子宫对下腔静脉的压迫，使下肢静脉压比正常高出10~15mmHg，故30%的孕妇出现踝部和外阴水肿，常被误诊为心力衰竭。可致下肢静脉曲张形成血栓和肺栓塞。妊娠后期持续平卧有时可致晕厥，这是由于子宫压迫下腔静脉，致回心血量减少，心排血量下降和迷走神经兴奋，出现心动过缓、面色苍白、出汗、焦虑和低血压等，称为妊娠期卧位低血压综合征。左侧卧位和抬高下肢，上述症状可消失。妊娠期运动使心排血量增加有限，末3个月轻微活动子宫血流减少25%，这可能使胎儿缺氧，因此孕期剧烈运动可危及胎儿。

3.心脏改变

妊娠时为排出增多的血容量，心脏搏动增加10~20次/min，心脏做功增多致心肌轻度肥大。妊娠后期横膈被抬高，心脏被向上向左推移，心尖搏动位置比正常向左移位2.5~3cm，第一心音增强，肺动脉瓣区第二心音增强。妊娠后期90%孕妇在心尖区可听到第三心音，10%~15%可听到第四心音。由于心搏加强，血流加速，肺动脉瓣区在收缩早中期可听到1~3级吹风样收缩期杂音，有时可听到吹风样舒张期杂音，由肺动脉的生理性扩张引起。心音改变和杂音多在孕12周前后开始听到，产后即消失。有些正常孕妇的心电图Ⅲ导联有Q波，T波倒置，深吸气后Q波可减小，T波倒置减轻或转为直立，有些在V₂导联出现R波振幅增高，以上改变在产后均消失。

（二）分娩期

第一产程子宫收缩，每次收缩子宫排出约500ml血液进入循环，回心血量增加，心排血量暂时增加20%，与产前相比，增加40%。每次宫缩使右心房压力增高，平均肺动脉压增高10%。第二产程产妇屏气用力，使肺循环压力增高。除子宫收缩外，腹壁肌与骨骼肌的收缩，更增加了周围循环阻力，心脏负担较第一产程加重。第三产程胎儿娩出，子宫骤然缩小，子宫血窦内大量血液涌入血液循环，同时子宫对下腔静脉压迫解除，大量血液回流心脏，增加回心血量；腹内压力骤减，血液回流到内脏血管床，回心血量减少。分娩期血流动力学的变化受麻醉和镇痛方式的影响。两者引起的血流动力学改变对防止心力衰竭的发生有重要意义。但对心脏病产妇，心功能已有明显损害者常不能承受而诱发心力衰竭，约2/3的危险发生在此期。

（三）产褥期

妊娠期一系列心血管变化不能立即恢复到孕前状态。产后2周内心排血量仍较正常多。产后1~2天，虽有分娩时失血，但组织内先潴留的水分进入血液循环，加子宫挤入循环中的血液，全身循环血量仍增加。待多余的水分经肾脏排出后，心脏的负担才逐渐减轻。血容量恢复孕前水平需4~6周。

心脏病产妇最危险的时期是妊娠晚期、分娩期、产褥期的最初3天，大多数严重并发症发生在分娩阶段及分娩后不久。

围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）指在妊娠末1个月至产后5个月间发生的以左心室收缩功能减退和心脏扩大为主要表现的疾病，不同于扩张型心肌病，是一种独立的疾病，发病机制不清。已明确的高危因素包括黑色人种、多胎、多次妊娠、高龄、肥胖、糖尿病、营养不良等。患病率1/4 000~1/1 485，有逐年增加的趋势，我国无确切的发病率。临床表现各异，易漏诊和误诊，部分患者可伴有体循环或肺循环栓塞的相应临床表现，甚至猝死。诊断标准：①既往无器质性心脏病；②妊娠最后1个月及产后6个月内，无任何原因突然或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸等心力衰竭症状；③X线示心脏增大、肺淤血，超声心动图示左心室扩大伴LVEF<45%，肌钙蛋白T可升高，BNP或NT-ProBNP升高有助于诊断。

治疗：心力衰竭时可予洋地黄、利尿药和血管扩张剂。洋地黄无效者可用多巴胺、左西孟旦，孕期使用硝酸酯及肼屈嗪是安全的，ACEI、ARB、沙库巴曲缬沙坦钠在妊娠期禁用，但分娩后是主要使用药物，螺内酯及伊伐布雷定孕期避免服用。无禁忌证时，选用选择性β受体阻滞剂，美托洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛。上述治疗无效时，考虑地塞米松或泼尼松；免疫球蛋白治疗可能有益。射血分数<35%的患者栓塞风险较高，建议低分子量肝素或华法林。临床研究提示溴隐亭、卡麦角林可改善部分患者左室收缩功能。溴隐亭推荐用法：急性期2.5mg、每日2次，2周后改为2.5mg、每日1次，持续6周。重症者心力衰竭控制后终止妊娠，顽固性心力衰竭者建议心脏移植。50%患者可完全恢复正常，但再次妊娠可复发。发病6个月后不能恢复正常者预后不良，避免再次妊娠，并予心力衰竭的长期治疗。