英文名称 ：peptic ulcer

消化性溃疡（peptic ulcer）是指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶消化而发生的溃疡，好发于胃和十二指肠，也可发生在食管下段、小肠、胃肠吻合术后吻合口，以及异位的胃黏膜，如位于肠道的Meckel憩室。溃疡直径通常大于0.5cm，引起的黏膜缺损较深，穿透黏膜肌层，区别于黏膜糜烂。胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）是最常见的消化性溃疡。

病因尚未完全阐明，Hp感染和使用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）或阿司匹林是消化性溃疡的主要危险因素。然而，仅少数感染Hp或服用NSAIDs或阿司匹林的人罹患消化性溃疡，提示个体和Hp细菌毒力、药物毒性及遗传易感性间相互作用决定黏膜损伤结局。

消化性溃疡者的Hp感染率很高，约70%的GU患者及95%的DU患者感染Hp，常伴有胃和十二指肠炎症。有前瞻性研究报道，Hp感染者的溃疡发生率为13%～20%，显著高于不伴有Hp感染者。用抑酸治疗愈合的溃疡，停药1年后的复发率为50%～70%，根除Hp后溃疡复发率降低达5%以下，减少溃疡的并发症。根除Hp后，不再行抑酸治疗，4周时溃疡愈合率与常规抑酸治疗相当。说明根除Hp可有效促进溃疡愈合并缩短溃疡愈合的时间。

近年来，阿司匹林和NSAIDs在临床的应用越来越广泛，服用者约有半数可出现胃十二指肠黏膜浅表性损伤，如糜烂、出血等，易诱发消化性溃疡，并妨碍溃疡的愈合，溃疡者伴发严重并发症的危险性增加4～6倍，老年人病死率高达25%左右。

药物（如氯化钾、磷酸盐、糖皮质激素、抗肿瘤药物等）也能诱发消化性溃疡，特别是抗血小板药物（如噻吩吡啶类药物氯吡格雷等）能增加消化道出血的风险。

不良生活习惯如吸烟者比不吸烟者更容易出现溃疡，吸烟可能会降低溃疡愈合速度，增加溃疡并发症风险（如穿孔）。应激、长期情绪紧张者也易引起消化不良症状，诱发消化性溃疡。

与溃疡相关的其他常见病因有：应激性溃疡，Cameron溃疡（位于食管裂孔疝溃疡），吻合口溃疡，Dieulafoy溃疡，克罗恩病，肠系膜血管闭塞。罕见病因：①微生物感染：海尔曼螺杆菌，梅毒螺旋体，分枝杆菌，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒1型，EB病毒；②胃炎综合征：嗜酸性粒细胞性胃炎，淋巴细胞性胃炎；③高酸综合征（hyperacidity syndrome）：佐林格-埃利森综合征（Zollinger-Ellison syndrome，ZES），胃窦 G 细胞功能亢进，胃窦潴留（retained gastric antrum），系统性肥大细胞增多症，慢性嗜碱性粒细胞白血病；④缺血：真红细胞增多症；⑤系统性炎症：血管炎，胃淀粉样变；⑥放疗/化疗后。

消化性溃疡是一种常见病，一般人群消化性溃疡的终生患病率估计为5%~10%，年发病率为0.1%~0.3%，男性的发病率高于女性，DU比GU多见，GU的发病高峰年龄比DU者晚，多发于中老年。

过去的20~30年，消化性溃疡的发病率、住院率和死亡率有明显下降趋势，与根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）和强力抗酸药物的使用密切相关。然而，由于Hp耐药性的增加和抗凝药物在老年人群中的广泛使用，消化性溃疡的诊断和治疗又面临了巨大挑战。

一种或多种有害因素对黏膜的破坏超过黏膜抵御损伤和自身修复的能力所引起的综合结果。1910年，Schwartz提出“无酸无溃疡”的概念是消化性溃疡病因认识的起点。1983年，Marshall和Warren从人体胃黏膜活检标本中找到Hp，进一步提示胃黏膜防御功能与消化性溃疡的发病密切相关。

（一）胃酸与胃蛋白酶

胃酸与胃蛋白酶的自身消化是消化性溃疡的原因之一。盐酸是胃液的主要成分，胃蛋白酶的激活依赖胃酸的分泌。胃酸分泌受神经、体液调节，当组胺（histamine）、乙酰胆碱（acetylcholine）和胃泌素（gastrin）与壁细胞膜上的组胺受体、胆碱能受体和胃泌素受体结合后，激活胞内第二信使，致H⁺-K⁺-ATP酶（即质子泵）活化，促进胃酸分泌。胃黏膜内分泌细胞（D细胞）分泌生长抑素降低肠嗜铬样细胞（enterochromaffin-like cell，ECL）释放组胺和 G细胞释放胃泌素，反馈抑制胃酸分泌。

（二）幽门螺杆菌

Hp分泌尿素酶水解尿素产氨，有利于Hp定植于胃黏膜屏障下；Hp表达黏附素促进细菌与胃上皮的附着；细菌基因组致病岛编码的致病因子CagA、PicB和细菌代谢物过氧化酶、磷脂酶、蛋白酶、脂多糖等引起炎症细胞激活浸润，损伤胃黏膜；亦可诱发自身免疫反应，加重胃炎的形成，降低黏蛋白分泌，影响细胞能量代谢，造成细胞变性凋亡，损害胃黏膜的防御和修复功能，促进胃溃疡形成。同时，Hp感染致胃窦性胃炎，尿素酶创造的局部碱性环境，造成高胃泌素血症和生长抑素分泌紊乱，反馈抑制作用减弱，持续酸性环境和十二指肠球部胃化生有利于Hp定植于十二指肠球部，引发十二指肠溃疡。

（三）非甾体抗炎药

NSAIDs弱酸脂溶性药物，使细胞酸化，增加细胞膜通透性，利于氢离子反弥散，破坏黏液-碳酸氢盐屏障的稳定性。此外，NSAIDs进入血液循环后，抑制COX-1活性，减少对胃黏膜具有保护作用的前列腺素合成，引起胃黏膜血供减少，影响胃黏膜的修复和重建，导致黏膜糜烂、溃疡形成。NSAIDs制剂的改变仍能通过系统反应损伤诱发溃疡。

（四）吸烟

吸烟者的烟草导致的十二指肠持续酸化及幽门括约肌功能障碍、胆汁反流，与破坏胃黏膜屏障有关，增加了Hp感染的风险。DU患者的一级亲属溃疡患病率升高3倍，研究发现O型血者细胞表面的黏附受体有利于Hp的定植，另外遗传易感性促进个体易于发展成消化性溃疡。

（五）应激

急性和慢性应激状况时，神经内分泌紊乱促使细胞因子释放、胃肠动力降低、胃黏蛋白分泌降低、氧化应激，从而导致胃保护屏障的受损。

（一）无症状型溃疡

约15%~30%消化性溃疡者无明显症状，常因其他疾病作胃镜或X线钡餐检查时偶然被发现；或当发生出血或穿孔等并发症时，甚至于尸体解剖时始被发现。这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人尤为多见。NSAIDs溃疡占无症状性溃疡的30%~40%。

（二）老年人消化性溃疡

GU多见，也可发生DU。统计资料表明，GU的发病率随年龄增加而增加。临床表现可不典型，多发生于高位胃体的后壁或小弯，应与胃癌鉴别诊断。

（三）幽门管溃疡

幽门管位于胃远端，与十二指肠交接。与DU相似，幽门管溃疡常伴胃酸分泌过高，餐后可立即出现中上腹疼痛，程度较为剧烈而无节律性，抑酸疗效差。由于幽门管易痉挛和瘢痕形成，常引起梗阻而呕吐，或出现穿孔和出血。

（四）球后溃疡

一般指位于十二指肠乳头近端溃疡，约占消化性溃疡的5%。常为慢性。穿孔时易穿透至浆膜腔进入胰腺及周围脏器。夜间腹痛和背部放射性疼痛多见，常并发大量出血，内科治疗效果较差。

（五）复合性溃疡

胃与十二指肠同时存在溃疡，多数是DU的发生在先，本病约占消化性溃疡的7%。

（六）难治性溃疡（refractory peptic ulcer）

诊断尚无统一标准，通常指经正规治疗（DU 8周，GU 12周）后，仍有腹痛、呕吐和体重减轻等症状的消化性溃疡。可能为穿透性溃疡或特殊部位的溃疡，如球后和幽门管溃疡，应与其他疾病鉴别：如胃泌素瘤、系统性肥大细胞增生、克罗恩病、真红细胞增多症，消化道淀粉样变、淋巴瘤、血管炎、局部放疗后。

（七）应激性溃疡

指在严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、严重外伤和大手术、严重的急性或慢性内科疾病（如脓毒血症）等应激的情况下，在胃或十二指肠、食管产生的急性黏膜糜烂和溃疡。严重烧伤引起的急性应激性溃疡又称为Curling溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤或颅内神经外科手术引起的溃疡亦称为Cushing溃疡。可能发病机制为：①应激时出现胃酸分泌过多，黏液分泌不足，胃黏膜屏障受损，黏膜自身消化形成溃疡；②应激时交感神经兴奋，黏膜下层的动静脉短路开放，黏膜缺血；③败血症和烧伤可导致弥散性血管内凝血，引起胃黏膜内小血栓形成，导致黏膜损伤。主要表现是大出血，较难以控制。内镜检查时溃疡多发生于高位胃体，呈多发性浅表性不规则的溃疡，直径在0.5~1.0cm，甚至更大，周围水肿不明显，没有纤维化，溃疡愈合后一般不留瘢痕。

（八）Dieulafoy溃疡

是引起上消化道出血的少见原因之一，病情凶险，病死率高。多发生于距贲门6cm以内的胃底贲门部。黏膜破溃较小，仅限于黏膜肌层的浅溃疡，但黏膜下有易破裂出血的管径较粗的小动脉，即恒径动脉。恒径动脉是一种发育异常的血管，易形成迂曲或瘤样扩张，一旦黏膜受损，可引起大出血。

（九）Meckel憩室溃疡

回肠末段先天性憩室内常含有异位组织，最多见是胃黏膜，其次是胰腺组织、十二指肠和空肠黏膜。异位组织分泌胃酸引起憩室和周围黏膜产生溃疡。Meckel憩室溃疡儿童多见，表现为大量出血或穿孔。死亡者多为老年人，因延误诊断所致。

活动期溃疡，由表面向深部依次分为4层：①第一层为急性炎性渗出物；②第二层被以中性粒细胞为主的非特异性细胞所浸润；③第三层为肉芽组织层，含有增生的毛细血管、炎症细胞和结缔组织的各种成分；④最底层为纤维样或瘢痕组织层。溃疡边缘黏膜有明显的炎症性变化，常伴有腺体肠化生。

（一）内镜检查

是确诊消化性溃疡的主要方法，了解溃疡部位、大小，并行病理检查。对不典型的或难以愈合的溃疡，要分析其原因，必要时做进一步相关检查，如放大内镜、超声内镜等以明确诊断。

内镜下将溃疡分为三期：活动期（A期），圆形或椭圆形，覆厚黄或白色苔，边缘光滑，充血水肿，呈红晕环绕；愈合期（H期），溃疡变浅缩小，表面薄白苔，周围充血水肿消退后可出现皱襞集中；瘢痕期（S期），底部白苔消失，溃疡被红色上皮覆盖，渐变为白色上皮，纠集的皱襞消失。消化性出血性溃疡内镜下一般采用Forrest分级方法初步评估溃疡的再出血风险：Ⅰa级，喷射性出血；Ⅰb级，活动性渗血；Ⅱa级，溃疡见裸露血管；Ⅱb级，溃疡附着血凝块；Ⅱc级，溃疡有黑色基底；Ⅲ级，溃疡基底洁净。对高危征象者（Ⅰa级、Ⅰb级、Ⅱa级）再出血率高达25%~35%，建议行内镜下止血治疗。

（二）X线钡餐检查

钡剂填充溃疡的凹陷部分所造成的龛影是诊断溃疡的直接征象，但需与恶性溃疡的龛影相鉴别。局部组织痉挛、激惹和变形等征象为溃疡间接表现，特异性相对有限。

（三）Hp的检测

对Hp的诊断已成为消化性溃疡常规检测项目。