英文名称 ：carcinoma of stomach

胃癌（gastric cancer）是起源于胃上皮的恶性肿瘤。据估计，世界范围内胃癌在最常见恶性肿瘤中排名第五，肿瘤相关死亡中排名第三。不同国家与地区胃癌的发病率差别明显。我国属胃癌高发病区，胃癌在我国占恶性肿瘤中排名第二，肿瘤相关死亡中排名第三。近30年，欧美国家及我国部分地区胃癌发病率、死亡率呈下降趋势，食管胃连接处癌发病率升高。

胃癌的病因和发病机制尚未阐明，研究资料表明，胃癌的发生是多因素综合作用的结果。目前认为下列因素与胃癌的发生有关。

（一）环境因素

不同国家与地区发病率有明显差别。胃癌高发区向低发区的第一代移民胃癌发生率与本土居民相似，第二代即有明显下降，第三代胃癌的发生率则与当地居民相似。提示胃癌的发病与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。

人类胃液中亚硝胺前体亚硝酸盐的含量与胃癌的患病率明显相关。如腌制食品中含有明显的硝酸盐、亚硝酸盐；萎缩性胃炎患者，由于其胃酸过低，硝酸盐容易还原为亚硝酸盐类物质。

高盐、低蛋白饮食，较少进食新鲜的蔬菜与水果，则可能增加罹患胃癌的危险性。一些抗氧化的维生素如维生素A、C、E和β胡萝卜素及绿茶中的茶多酚有一定防癌作用。

吸烟者胃癌的发病危险性提高1.5~3.0倍，近端胃癌，特别是食管胃连接处的肿瘤可能与吸烟有关。

（二）感染因素

1.幽门螺杆菌（Hp）感染

Hp感染，尤其是儿童期Hp感染与胃癌发病正相关，已被世界卫生组织列为Ⅰ类致癌物。Hp感染的致癌机制复杂，多数学者认为：①Hp感染主要作用于慢性活动性胃炎、慢性萎缩性胃炎、肠化生的癌变起始阶段；②Hp感染导致胃内低酸状态，削弱其清除亚硝酸盐和氧自由基的作用。

2.EB病毒感染

胃癌患者的癌细胞中，大约10%有EB病毒感染，在美国和德国发生率最高，在中国最低。它与未分化胃癌尤其是淋巴上皮样癌关系密切，淋巴结转移较少。但在这些患者中，Hp感染率较低。

（三）遗传因素

5%~10%的患者有家族因素，患者的一级亲属发病率升高2~4倍，较多学者认为某些遗传素质使易感者在同样的环境条件下更易致癌。3%~5%与遗传性肿瘤易感综合征相关，30%~50%的遗传性弥漫性胃癌家族存在抑癌基因CDH1（编码钙黏素黏附蛋白）的突变，平均发病年龄<40岁，女性易伴发乳腺癌。此外，Lynch综合征、幼年性息肉病综合征、家族性腺瘤性息肉病、Peutz-Jeghers综合征容易伴发胃癌。

（四）分子标志物

已发现一批与胃癌早期预警和早期诊断相关的分子标志物。癌基因活化、抑癌基因失活、DNA错配修复缺陷（DNA mismatch repair deficiency，dMMR）、微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）、程序性死亡配体-1（programmed death ligand-1，PD-L1）等异常参与胃癌的发生。人表皮生长因子受体 2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）基因/蛋白在食管胃连接处腺癌和肠型胃癌中表达增高。EB病毒感染状态也是目前比较关注的一个标志物。

（五）胃癌前状态（gastric precancerous conditions）

包括癌前疾病（precancerous diseases）与癌前病变（precancerous lesions）两个概念。前者是临床概念，后者为病理学概念。

1.胃的癌前状态

胃黏膜萎缩包括生理性萎缩和病理性萎缩，病理性萎缩包括化生性和非化生性萎缩两种类型。胃黏膜腺体有肠化生者称为化生性萎缩，即肠化生，轻者胃黏膜中仅出现少数肠上皮细胞，重者则可形成肠绒毛，病理学证实的化生性萎缩是判断胃黏膜萎缩的可靠指标。多部位弥漫性萎缩、肠化胃癌发生率明显增高。

2.胃的癌前病变

与胃癌发生密切相关的病理变化。上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia）与异型增生（dysplasia）同义，形态学上有细胞学和结构学异常，生物学行为以易进展为有侵袭性的和有转移能力的浸润性癌为特征。分为低级别和高级别上皮内瘤变。

（一）胃癌的发生部位

胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部，大弯、小弯及前后壁均可受累，其次在贲门部，胃体部和累及全胃者相对较少。食管胃连接处发病率逐渐升高。

（二）大体形态

1.早期胃癌

病变仅限于黏膜及黏膜下层，不论范围大小和有无淋巴结转移。原位癌是指未突破固有膜的癌肿，也属早期胃癌。可分隆起型（息肉型，Ⅰ型）、表浅型（平坦型，Ⅱ型）和深凹陷型（溃疡型，Ⅲ型）。Ⅱ型中又分Ⅱa型（隆起表浅型）、Ⅱb型（平坦表浅型）及Ⅱc型（凹陷表浅型）三个亚型。以上各型可有不同的组合，如Ⅱc+Ⅱa，Ⅱc+Ⅲ等。

2.中晚期胃癌

也称进展型胃癌，指胃癌浸润深度超过黏膜下层。按Borrmann分型法，有以下几种类型：

（1）Ⅰ型（息肉样癌）：癌肿呈息肉样明显突出于黏膜面，呈结节状、息肉状，表面可有糜烂或溃疡，与周围正常黏膜分界清楚。

（2）Ⅱ型（溃疡型癌）：肿瘤呈盘状，中央坏死，常有较大而深的溃疡；边缘隆起呈堤状，与周围正常组织分界清楚。

（3）Ⅲ型（溃疡浸润型癌）：肿瘤呈浸润性生长，常形成向周围及深部浸润的肿块，中央坏死形成溃疡，与周围正常黏膜分界不清。

（4）Ⅳ型（弥漫浸润型癌）：又称皮革胃，癌组织在胃壁内广泛浸润，胃壁厚而僵硬，胃腔变小，浸润区和正常黏膜界限不清。

两种或两种以上病变同时并存者为混合型，其中以Ⅱ型与Ⅲ型混合多见。

（三）组织病理学

90%~95%的胃癌是腺癌（肠型和弥散型），极少数是腺鳞癌、鳞癌、类癌等。按组织结构不同，腺癌包括管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等数种，根据其分化程度可分为高分化、中分化、低分化三种。

（四）转移途径

1.直接播散

浸润型胃癌可沿黏膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。肿瘤一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷凹等处。胃癌种植于卵巢称Krukenberg瘤。

2.淋巴结转移

占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。也可以有跳跃式淋巴结转移。

3.血行转移

最常受累的脏器是肝和肺，其次是胰腺、骨、肾上腺、脑、皮肤等处。

（五）临床病理分期

常用胃癌分期方法主要有两种，其中日本分期比较精细，另一种是西方国家采用的美国癌症联合委员会（American Joint Committeeon Cancer，AJCC）和国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）2018 年颁布的《临床肿瘤TNM分期标准（第8版）》（扩展阅读15-5-4-1）。

扩展阅读15-5-4-1 胃癌TNM分期标准（AJCC/UICC第8版）

胃癌多发生于幽门区，约占一半左右，其次为贲门区、胃体区及广泛区。

（一）早期胃癌

指病变仅局限于粘膜及粘膜下层，无论病灶大小及有无局部淋巴结或远处转移。根据形态可分成三种亚型。

1.隆起型‐Ⅰ型

病变呈结节状向胃腔内不规则隆起，直径约2cm以上，隆起高于胃粘膜2倍以上，本型占早期胃癌10%左右。

2.浅表型‐Ⅱ型

癌肿沿粘膜浸润，呈较平坦的斑块样糜烂，形状不规则，边界不清楚，根据形成可分为三型。

（1）浅表隆起型（Ⅱa）：隆起低于胃粘膜2倍。

（2）浅表平坦型（Ⅱb）：癌灶与周围粘膜几乎同高，既不隆起也不凹陷。

（3）浅表凹陷型（Ⅱc）：癌灶较周围粘膜稍凹陷，其深度不超过粘膜厚度。

3.凹陷型

癌肿表面明显凹陷，不规则，其凹陷超过胃粘膜2倍以上，周边可见粘膜中断。

4.混合型

以上三型可同时存在。

（二）中晚期胃癌（Borrmann分类）

1.肿块型‐Ⅰ型

亦称菜花型或蕈伞型。肿块向腔内生长，表面粗糙，呈乳头状或结节状，可有溃疡形成。

2.溃疡型‐Ⅱ型

肿瘤向胃壁生长，形成溃疡，边缘隆起呈堤岸状，周边粘膜中断破坏。

3.浸润溃疡型‐Ⅲ型

肿瘤有较大溃疡，边缘隆起和破坏并存，肿瘤粘膜下浸润大于肉眼所见的肿瘤部分，本型约占胃癌病人的一半。

4.浸润型‐Ⅳ型

先累及粘膜下结缔组织，可累及胃的一部或大部，使胃壁增厚，变硬，胃腔变窄。累及全胃时，则整个胃壁僵硬，形成皮革胃。本型恶性度最高，早期即可发生转移。

（三）胃癌发展

1.直接蔓延

可累及横结肠系膜、胰腺、腹膜、大网膜及肝。

2.淋巴结转移

胃淋巴结可为三组。

第一组为肿块胃壁旁的浅淋巴结。第二组是引流浅组的深组淋巴结，如脾门、脾动脉、肝总、胃左及胰十二指肠动脉后的淋巴结。第三组包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肠系膜根部及结肠中动脉周围的淋巴结。如第三组淋巴结被侵及，一般而言，胃癌多半失去根治机会。淋巴结远处转移多见于锁骨上淋巴结。

3.血行转移

常见转移至肝、肺、骨、肾及中枢神经系统。

4.种植转移

种植于腹腔及盆腔，有时在胃癌很小时即可发生。

（一）内镜

内镜检查和活检，是诊断胃癌最重要、最可靠的方法。目前内镜诊断的先进水平体现在早期胃癌的诊断率上。

1.胃镜

明确肿瘤是否存在及其部位，并对可疑病灶进行活检，是诊断胃癌最重要的方法。

2.染色内镜（可选）

常规内镜检查完成后，建议对于临床疑诊早期胃癌、高危人群、年龄大于40岁的受检者应常规行染色内镜，以提高早期胃癌的检查率。

3.放大内镜（可选）

放大内镜结合电子染色技术，更有助于提高小癌灶、微小癌灶及异型增生的检出率。

4.超声内镜检查

提高对病变性质和累及深度的判断能力。诊断浸润深度的准确性为65%~92%，淋巴结转移的准确性为50%~90%。是内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）的必要检查。

5.其他

荧光内镜、智能分光比色内镜、蓝激光显像技术、激光共聚焦内镜等新技术可协助诊断。

（二）影像学检查

1.X线检查

上消化道气钡双重对比造影是诊断胃癌的重要方法。宜用于不能开展胃镜检查的医疗机构或无法耐受胃镜检查者。

2.CT检查

CT扫描已常规应用于胃癌患者术前分期，对肿瘤分期的准确性达到43%~82%。

3.正电子发射计算机断层扫描仪（PET/CT）

在术前分期方面，PET/CT的精确度（68%）高于 CT（53%）和 PET（47%）。在区域淋巴结受累检查中，PET/CT的特异度高于CT（92%vs.62%），但敏感度低于 CT（56%vs.78%）。 PET/CT也有助于预测胃癌患者术前化疗疗效及评估复发可能性。

（三）组织学诊断

组织病理学是胃癌的确诊依据。对身体状况良好，有远处转移的患者，在姑息处理前行HER-2、MSI/MMR、PD-L1检测。

（四）肿瘤标志物

癌胚抗原（CEA）在40%~50%的胃癌病例中升高，在随访而不是普查和诊断中有一定意义。可与其他指标联合应用评价胃癌的预后和化疗疗效。CA19-9是胃癌患者独立预后判定指标，可与其他指标联合应用提示胃癌的腹腔种植、腹膜复发。

（五）二代测序

可用于晚期患者，个体化地指导治疗方案选择和入组临床试验。但是由于其成本及检测标准性问题，不作为常规推荐。

（六）其他

有非消化道症状且无法除外其他脏器（如脑、骨）转移者，应通过相应检查手段除外远处转移。女性患者需行盆腔相关检查。

随访频率一般为根治术后1~3年内每3~6个月1次，3~5年每6个月1次，5年后每年1次。目的是监测疾病复发或治疗并发症。对于复发或转移的患者，治疗过程中每2~3个月要评价肿瘤治疗的疗效及耐受程度，及时更改治疗方案。

注意饮食卫生，避免或减少摄入可能致癌的物质，多进食含维生素C丰富的蔬菜、水果等。对癌前病变，要密切随访，以便早期发现，及时治疗。