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已收藏英文名称 ：diverticulum of the esophagus
食管壁的一层或全层从食管腔向外突出，形成与食管腔相通的囊状突起，在临床上称为食管憩室。憩室的内壁为食管上皮组织。根据憩室的成因，临床上多将憩室分为牵出型憩室和膨出型憩室两类。多发生在食管的三个平面：①食管环咽肌水平；②食管中段气管分叉水平；③食管膈肌水平。根据这些解剖部位，又将憩室分别称为咽食管憩室、食管中段憩室和膈食管憩室。
牵出型食管憩室好发于食管中段气管分叉水平，憩室直径一般不超过2cm。往往与隆突下淋巴结或气管支气管淋巴结的炎症瘢痕组织的收缩有关。憩室壁包含食管的各层组织，即食管黏膜、黏膜下层和肌层。这类憩室的开口通常较为宽敞，开口上方较为固定，食物不容易潴留。如果不发生炎症、出血、恶变以及食管气管瘘等并发症，不需外科手术。
咽食管憩室和膈食管憩室以膨出型食管憩室为主。这两处的食管肌层存在薄弱点，当环咽肌或食管下段括约肌张力异常增高时，食管黏膜经过肌层的薄弱点突出于食管腔外，形成膨出型食管憩室。这种憩室只含有食管黏膜和黏膜下的结缔组织。膨出型食管憩室的特点是口小、腔大，可以压迫食管引起食管潴留，也容易并发炎症、溃疡、出血和癌变等，往往需要手术治疗。本节主要讨论咽食管憩室和膈食管憩室的外科治疗。
咽食管憩室常不是单一因素造成的，多由于环咽肌和食管肌肉运动功能失调、失迟缓或其他运动异常，在上述解剖基础上造成黏膜膨出而形成憩室。咽食管憩室常见于50岁以上的成年人，男性多于女性，男女之比为2∶1～3.5∶1。如憩室内经常性地存有潴留食物，可长期刺激囊壁，引起炎症改变；极少数咽食管憩室发生癌变，可能是由于长期食物及分泌物刺激所致，患者习惯性地压迫憩室以利于憩室排空，也可能是癌变的一个原因。
食管憩室的发生机制曾有种种争议。Zenker憩室一向认为是咽与上食管肌群舒缩失调所致。Knuff等应用特别设计的压力记录系统研究了9例Zenker憩室病例和15例无上食管病的对照者，但未找到咽与上食管肌群活动不协调的证据。最近Cook等对14例Zenker憩室病例和9名对照者同时应用电视透视和压力计进行研究，在压力导管中埋置不透射线的标志，于不同部位和不同时间同步记录收缩与松弛的活动，结果发现，憩室患者和对照者之间没有差异，与对照者相比，憩室患者上食管括约肌松弛正常，但最大开放尺度显著减少。认为这种憩室是由上食管括约肌开放减少，从而增加咽下压力，以致憩室形成，并非咽食管肌群不协调或异常括约肌松弛引起。食管中段憩室多因食管周围的炎症与粘连造成，因而属牵引型，以结核病居多，也可见于硬皮病患者。膈上憩室常伴有食管裂孔疝，可能与反流性食管炎有关。食管壁内假性憩室多因黏膜下腺体炎症，炎症细胞浸润压迫腺管，造成腺体阻塞、扩张形成囊袋，故多继发于食管痉挛、胃食管反流和念珠菌病等。Watarai等最近报道，尚有先天性食管壁内假性憩室病例。
一、咽食管憩室
咽食管憩室是最常见的食管憩室，多位于环咽肌后方的近侧或环咽肌上方的咽食管结合部后壁，又称Zenker憩室。根据憩室大小及患者一般情况，其手术治疗方法包括单纯环咽肌切开术、环咽肌切开加憩室切除或悬吊、经口腔内镜憩室切除等。国外推荐以下咽食管憩室的治疗策略（图1）。
图1咽食管憩室的治疗策略
引自：实用外科学（全2册）.第4版.ISBN:978-7-117-23988-2.主编:
二、膈上食管憩室
临床上把距食管胃入口4~10cm范围的食管远端或胸内的食管下段称为食管的膈上段，是膈上食管憩室的好发部位。
膈上食管憩室绝大多数为膨出型憩室，系食管黏膜从食管平滑肌的某一薄弱处或缺损区疝出而成。其发病原因迄今仍不清楚，但食管腔内的压力多不正常，而且往往并有食管梗阻性疾病。男性多于女性。
膈上食管憩室远比Zenker憩室少见，但由于本病多无症状而未做检查，因此其发病率不详。Trastek和Payne（1989年）统计，膈上食管憩室与Zenker憩室的相对发病率为1∶5。Adams报道，437例食管憩室中，膈上憩室仅有3例，占食管憩室的0.7%。
20世纪50年代，Kay首先提出食管远端的环行肌痉挛或肥厚常见于膈上食管憩室的患者，并认为这两种因素为本病的发病原因。此后，Effler等报道6例经过手术治疗的膈上食管憩室有食管远端环形肌痉挛或肥厚。另有一些作者发现有些患者存在某种形式的食管梗阻现象，并有明显的弥漫性食管痉挛的症状以及单发或多发的膨出型食管憩室。
有些作者认为膈上食管憩室是由于食管梗阻（食管肌肉痉挛、食管肌肉松弛障碍或其运动功能失调所致）使吞咽期间食管梗阻区以上的管腔内压力增加，导致膈上食管段的黏膜从肌层薄弱区膨出所致。贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、食管下段括约肌张力增加以及非特异性食管运动功能障碍等现象都可见于膈上食管憩室的患者，但非每一个膈上食管憩室患者都有食管运动功能障碍。
一般认为，膈上食管憩室与食管运动功能失调有关，而且几乎都合并有食管裂孔疝和食管反流。因此许多作者认为膈上食管憩室是一种后天性疾病。一些作者的临床研究发现胃食管反流可导致食管肌肉痉挛和食管腔内压力增高，可能使食管发生膨出型憩室。但食管腔内压力正常的患者同样可患食管憩室。
膈上食管憩室的病理检查证实憩室壁内几乎没有肌纤维，仅为食管黏膜与黏膜下层组织。也有报道，憩室可含有食管壁的各层组织结构，属于真性食管憩室。
先天性膈上食管憩室极为罕见。可能是食管重复畸形，其壁内含有胃、胰腺或小肠的上皮组织。
膈上食管憩室的发病年龄在18~88岁，男、女之比为2∶3；59%的憩室平均最大径为3cm，25%的憩室最大径大于5cm。
膈上食管憩室多从食管的右侧突向右胸腔，可能是胸主动脉和心脏限制向左侧胸腔扩展。有时也可以向左侧胸腔突出，憩室的原发部位也较一般膈上食管憩室略高一些，偶尔还有多发性食管憩室。这些现象说明，膈上食管憩室的病因不同于咽食管憩室。
膈上食管憩室患者在术前进行检查时，可能出现下列合并症：①食管运动功能紊乱；②弥漫性食管痉挛；③贲门失弛缓症；④食管下段括约肌过度收缩；⑤非特异性食管运动功能障碍；⑥食管裂孔疝。
因此，膈上食管憩室患者经过全面的术前检查，根据有无以上合并症，制订合理的手术治疗方案。
膈上食管憩室很少引起临床症状或发生并发症，其症状多与憩室的大小有直接关系。较大的憩室多能引起临床症状，而其症状与并存的食管裂孔疝或食管神经肌肉运动功能紊乱有关，而非憩室本身所致。很多患者可无症状，或只有轻度的吞咽困难。患者往往自行采用仔细的咀嚼食物或进食合适的流质食物而使吞咽困难症状得以缓解。
膈上食管憩室所引起的临床症状可分为两类：①由潜在的食管疾病（如食管痉挛、贲门失弛缓症，食管运动功能失调等）引起的症状，如吞咽困难或不畅，胃食管反流，呕吐及误吸等；②由憩室内食物潴留并腐败引起的临床症状，如口臭、味觉差、胃食管反流等，有时有局部胸痛。然而由这些原因引起的症状容易忽略，两者之间也难以鉴别。
膈上食管憩室最常见的症状为吞咽困难、胃食管反流和呕吐。胃食管反流往往是自发的，症状出现之前无恶心，多出现在患者平卧时。胃食管反流的食物及其他成分可以误吸到呼吸道内，因窒息和咳嗽而从睡眠中惊醒。其他症状有胸骨后和上腹部疼痛、食欲减退及体重下降。有时，憩室较大者可闻及胸内发出“咕咕”声。
大多数患者是由于其他原因行上消化道钡餐造影时偶然发现。小部分患者有进行性食管功能障碍的症状，其中以严重的吞咽困难、胸痛、食管内食物滞留、胃食管反流与误吸为常见症状。
膈上食管憩室的诊断主要依靠X线钡餐造影检查。钡餐造影检查可显示其具体部位、大小、憩室囊、憩室颈部及其方向、憩室的外形、食管腔的最大扩张度以及局部食管壁缺损的长度等。此外，通过上消化道钡餐造影检查，还可以明确有无与膈上食管憩室有关的其他疾病，如食管神经肌肉功能紊乱、食管裂孔疝、贲门失弛缓症，食管狭窄或憩室癌。其中，最常见的是膈上食管憩室合并食管裂孔疝。通常，充盈的憩室囊突向右侧胸腔，几乎均在膈上，发生于膈下腹段食管的膨出型食管憩室极为罕见。
内镜检查可以发现膈上食管憩室有无炎症、溃疡形成和憩室癌，了解食管梗阻的程度。如果合并有上消化道出血，内镜检查可以明确出血部位。体积大的膈上食管憩室可使食管发生移位，因此内镜检查有发生憩室穿孔的可能，须特别小心。
膈上食管憩室可并发溃疡、出血或自发性穿孔。有的病例憩室出血较严重，须手术切除后方能控制。憩室本身可发生反流和误吸，而误吸可引起吸入性肺炎和肺脓肿。
有文献报道，膈上食管憩室可发生肿瘤，如发生纤维瘤、平滑肌瘤和鳞癌。据认为，体积较大的憩室内食物和分泌物淤积或滞留、慢性感染以及憩室内容物腐败等因素可能促进憩室发生癌变。在上消化道钡餐检查时若发现膈上食管憩室的轮廓不规则或较前缩小，提示憩室可能发生癌变，应及时行食管镜检查明确诊断。憩室冲洗液作细胞学检查，可能有助于明确诊断。
食管测压有可能明确膈上食管憩室合并的食管运动障碍性疾病。食管测压的结果则有助于确定术中食管肌层切开的长度，以解除食管的功能性梗阻。但是食管测压尚无法确定食管运动功能障碍的范围。
如果有食管反流症状，应该进行食管的24小时pH检查。根据检查结果，决定术中是否同时施行抗反流手术。
膈上食管憩室如有症状，可以先考虑内科治疗，如体位引流和饮水冲洗，以维持餐后憩室之排空。有憩室溃疡者应吃无刺激的软食。有食管痉挛及器质性狭窄者可做食管扩张治疗。如果症状是因合并食管痉挛、裂孔疝或其他原因所致，则应首先治疗这些疾病。手术治疗仅使用于症状呈进行性发展且严重的病例。无症状的患者，如果能够排除其他严重疾病，不应进行手术治疗。然而，如果因合并食管或膈肌的其他疾病而需要手术时，则应同时切除其膈上憩室。
三、食管中段憩室
食管中段憩室有以下三种：①先天性食管憩室：发生于食管中段或下段，逐渐长大；②膨出型憩室：少见；③牵出型憩室：多发生于气管分叉后方的食管侧壁，多因纵隔或肺门淋巴结结核的瘢痕收缩和牵引所致。此型憩室只向外膨出而不下垂，一般不积存食物，不易引起炎症，也不易发生食管腔的梗阻。但由于瘢痕组织的粘连固定，可影响食管的蠕动。
食管中段憩室的诊断主要依靠食管钡剂造影和内镜检查。在做钡餐造影时，患者取头低脚高位、腹卧位，或左侧卧位，憩室的位置和轮廓容易显示。必要时做食管CT检查和食管功能测定，以除外其他较严重的疾病。如果出现肺部感染症状，必要时做气管镜检查和肺CT扫描，以明确肺部病变的范围。如怀疑有憩室-支气管瘘，须做支气管碘油造影或气管镜检查，有助于发现瘘口。
根据憩室壁的构成，可为累及食管全层的真性憩室，食管憩室内可有食物残留，导管憩室炎性改变，甚至引起出血及穿孔。内镜或病理学检查，要特别注意憩室开口处，因往往早期癌变就从此处开始发生，晚期癌瘤可累及全憩室。
X线：食管钡餐造影表现为突出于食管轮廓外方的囊袋样影，与食管相通。内压性憩室常呈囊袋状，颈口较小，易存留钡剂。牵引性憩室常呈三角形或幕状，颈口较大，钡剂进入后常随食管排空，不易存留。多体位观察对明确憩室的数目、大小、位置、形态、颈口有重要意义。
1.进食时细嚼慢咽，少量多餐，切忌暴饮暴食。至少在一个月内避免进食干硬固体和油炸食品。
2.进食后30～60分钟避免平卧，适当行走，促进胃排空；睡觉时应保持头抬高10°～15°。
3.按时复诊，如有不适应及时来医院就诊。
