英文名称 ：colorectal carcinoma

大肠癌（colorectal carcinoma，CRC）包括结肠癌和直肠癌，是常见的消化道恶性肿瘤。我国大肠癌发病率升高趋势明显，尤其在城市。且发病年龄以40~50岁居多，发病中位年龄约为45岁。男性大肠癌的发病率高于女性，约为1.6∶1。

（一）生活方式

研究认为，吸烟、食用红肉和加工肉类、饮酒、低运动量，以及肥胖/高体重指数是大肠癌发病的危险因素。

（二）遗传因素

遗传因素在大肠癌发病中具有相当重要的角色。约2/3患者有遗传背景，5%~6%的患者可确诊为遗传性结直肠癌。目前已有以下两种遗传性易患大肠癌的综合征被确定：家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）和遗传性非息肉病性结直肠癌。

大肠癌的发生发展是一个多阶段的、涉及多基因改变的、逐渐积累的复杂过程，即由正常上皮转化为上皮过度增生、腺瘤的形成，腺瘤伴异型增生，并演进至癌及癌的浸润与转移，先后发生了许多癌基因的激活、错配修复（MMR）基因的缺失及抑癌基因的失活与缺如。最常见的有：APC、MCC基因的突变，MMR基因失活，K-ras基因突变，抑癌基因DCC的缺失，抑癌基因p53的突变与缺失，以及nm23改变等（图1）。

图1 大肠癌发生发展的分子遗传学模式图

（三）大肠腺瘤

从腺瘤演变为大肠癌需要5年以上，平均10~15年，但也可终生不变。根据腺瘤中绒毛状成分所占比例不同，可分为管状腺瘤（绒毛成分在20%以下）、混合性腺瘤（绒毛成分占20%~80%）和绒毛状腺瘤（绒毛成分在80%以上，又称乳头状腺瘤）。临床发现的腺瘤中管状腺瘤约占70%，混合性腺瘤和绒毛状腺瘤分别占10%与20%。管状腺瘤、混合性腺瘤及绒毛状腺瘤的癌变率分别为5%~9%、20%~30%及40%~45%。

（四）大肠慢性炎症

炎症性肠病（如溃疡性结肠炎、克罗恩病）患者的结直肠癌风险升高。慢性非特异性溃疡性结肠炎，特别是合并有原发性硬化性胆管炎的患者大肠癌发生率比正常人高出5~10倍，病程越长癌变率越高。血吸虫病、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠病及克罗恩病发生大肠癌的概率均比同年龄对照人群高。

（五）其他因素

亚硝胺类化合物中致癌物也可能是大肠癌的致病因素之一。宫颈癌放射治疗后患直肠癌的风险增高，放射后15年危险性开始上升。胆囊切除术后的患者大肠癌发病率显著高于正常人群，而且多见于近端结肠。原发性与获得性免疫缺陷病也可能与本病发生有关。

大肠癌绝大部分为单个，少数病例同时或先后有一个以上癌肿发生，即多原发大肠癌。据文献资料显示，2%~9%的大肠癌患者为多原发大肠癌。大肠癌最好发部位是直肠与乙状结肠，占75%~80%，其次为盲肠及升结肠，再其次为结肠肝曲、降结肠、横结肠及结肠脾曲。大肠癌的大体形态随病期而不同，可分为早期和进展期。

（一）早期大肠癌

指原发灶肿瘤限于黏膜下层者（pT₁）。其中限于黏膜层者为“黏膜内癌”。由于黏膜层中没有淋巴管，很少发生淋巴结转移。癌限于黏膜下层但未侵及肠壁肌层者为“黏膜下层癌”，属早期大肠癌，但因黏膜下层内有丰富的脉管，因此部分黏膜下层癌可发生淋巴结转移甚或血道转移。早期大肠癌可分为3型：①息肉隆起型（Ⅰ型），又进一步分为有蒂型（1p）、广基型（1s）两个亚型，此型中多数为黏膜内癌；②扁平隆起型（Ⅱ型），如分币状隆起于黏膜表面，此型中多数为黏膜下层癌；③扁平隆起伴溃疡型（Ⅲ型），如小盘状，边缘隆起，中心凹陷，此型均为黏膜下层癌。

（二）进展期大肠癌

当癌浸润已超越黏膜下层而达肠壁肌层或更深层时归于进展期大肠癌。其大体可分为3型，其中以隆起型和溃疡型多见浸润型少见。

1.隆起型

肿瘤的主体向肠腔内突出，呈结节状、息肉状或菜花样隆起，界限清楚，有蒂或广基，可发生于结肠任何部位，但多发于右半结肠和直肠壶腹部，特别是盲肠。

2.溃疡型

癌体一般较小，早期形成溃疡，溃疡底可深达肌层，穿透肠壁侵入邻近器官和组织，好发于直肠与远段结肠。

3.浸润型

肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，伴纤维组织异常增生，肠壁增厚，形成环形狭窄，易引起肠梗阻，好发于直肠、乙状结肠及降结肠。

组织病理学类型根据结直肠癌WHO组织学分型为普通类型腺癌、特殊类型腺癌（黏液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌）、少见类型腺癌（腺鳞癌、鳞癌、梭形细胞癌/肉瘤样癌、未分化癌），以及其他特殊类型。

大肠癌转移途径：①直接浸润，癌肿浸润浆膜层而累及附近组织或器官，并可能发生直肠膀胱瘘和胃结肠瘘。②淋巴转移，大肠癌如侵犯黏膜肌层，就有淋巴转移的危险。③血行转移，大肠癌发生血行转移的情况相当常见。癌肿侵犯血管（主要是静脉）后，癌栓易通过门静脉转移到肝脏，也可经体循环到肺、脑、肾、肾上腺、骨骼等处。④癌肿浸润大肠浆膜层时，脱落癌细胞可种植到所接触的组织，如直肠膀胱或直肠子宫陷凹，或手术肠吻合口等处。

（三）分期

TMN分期参照美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（2010年第7版），以及中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见（2011年）。

对一般人群和高危人群进行筛查是早期诊断的重要措施。一般人群为50~74岁，首次筛查进行高危因素问卷调查和免疫法大便隐血检测，阳性者进行结肠镜筛查。高危人群包括有结直肠腺瘤病史、结直肠癌家族史和炎症性肠病的患者，应每年参加结直肠癌筛查。预防措施包括改变生活方式如戒烟、保持体重指数、锻炼身体增加纤维膳食，积极防治癌前病变如炎症性肠病、处理结肠及直肠腺瘤和息肉病。化学药物阿司匹林、塞来昔布等尚未常规推荐。