英文名称 ：acute post-streptococcal glomerulonephritis

中文别名 ：急性肾小球肾炎

急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute post-streptococcal glomerulonephritis，PSGN）简称急性肾小球肾炎，是最常见的感染性肾小球肾炎。由链球菌感染后诱发，临床表现可从无症状镜下血尿到急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压），可伴一过性肾功能损害。其他病原微生物如细菌、病毒及寄生虫等亦可致病，但临床表现一般不如链球菌感染所致的急性肾小球肾炎典型。

发病机制：①免疫复合物沉积于肾脏；②抗原原位种植于肾脏；③肾脏正常抗原改变，诱导自身免疫反应。

以往研究认为，A组乙型溶血性链球菌表面的M蛋白是致PSGN的抗原，它与肾小球成分存在交叉抗原。抗肾小球皮质抗体可以与M蛋白中的6型和12型起交叉反应，而抗1型M蛋白氨基端的抗体可以与肾小球系膜细胞的骨架蛋白起交叉反应。但近年研究显示，M蛋白并不是致肾炎的抗原。目前已经从PSGN患者肾组织沉积物中提纯两个抗原，一个是从A组和C组链球菌中分离的肾炎相关血纤维蛋白溶酶受体（nephritis-associated plasmin receptor，NAPlr），具有甘油醛-3-磷酸脱氢酶（GAPDH）活性，具有结合纤维蛋白溶酶的能力，是致日本人PSGN的主要抗原，92%PSGN恢复期患者和60%链球菌感染患者血清NAPlr抗体阳性。另一个肾炎抗原是从A组链球菌提取的阳离子链球菌抗原，即阳离子半胱氨酸蛋白酶——链球菌致热性外毒素 B（streptococcus thermogenic exotoxin B，SPEB）及其具免疫原性的酶原（zymogen），它是导致欧洲和美洲人群PSGN的主要致病原。电镜证实，肾小球上皮侧驼峰中SPEB、补体和IgG共同沉积。但在欧美患者肾组织中只发现SPEB而无NAPlr，血清中也只发现SPEB抗体。可能在不同的种族中，由不同的链球菌抗原导致PSGN。

持续的链球菌感染产生抗原血症，形成循环免疫复合物，沉积于上皮侧和系膜，触发炎症反应。SPEB可沉积在上皮侧，形成原位复合物，NAPlr和SPEB二者均可促进循环免疫复合物的形成，沉积于内皮侧，激活补体，产生低补体血症，诱导肾小球炎症。SPEB是一种超抗原，可以不依赖抗原提呈细胞、激发T细胞激活和增殖，产生细胞介导的免疫反应。此外，NAPlr和SPEB可激活血纤维蛋白溶酶，导致肾小球基底膜和系膜基质被金属蛋白酶和胶原酶降解和破坏。它们也可能通过凝集素途径激活先天性免疫反应。甘露醇结合凝集素激素链球菌细胞壁多糖，激活补体途径，这是激活获得性免疫前的第一道防御屏障。

PSGN的病理改变与肾穿时间密切相关。急性期（起病后1~2周内）肾脏体积常较正常增大，病理改变为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，较多炎细胞浸润，早期主要为中性粒细胞，后出现单核细胞、嗜酸细胞，淋巴细胞偶见。部分毛细血管袢可见轻度增厚，Masson染色高倍镜下有时可见上皮侧小结节状嗜复红物沉积。鲍曼囊腔中有时可见红细胞及中性粒细胞浸润。若4周以后，在急病的恢复期，则光镜下可仅表现为系膜增生，而肾小球肿胀、炎细胞浸润和上皮侧嗜复红物沉积均可消失，毛细胞血管袢也恢复正常厚度。肾小管间质病变一般较轻，当蛋白尿较多时，有时可见近端小管上皮细胞胞质内的蛋白吸收颗粒，间质可有轻度水肿或散在炎细胞浸润。免疫荧光显示IgG和C3沿系膜和毛细血管壁呈弥漫粗颗粒样沉积，半数患者可见IgM沉积，少见IgA和C1q沉积。荧光沉积呈三种形态：满天星状、花环状和系膜区散在沉积，这与疾病的发生时间和临床表现有一定相关。满天星状一般在疾病发生2周内出现，IgG和C3沿肾小球毛细血管袢和系膜区弥漫细颗粒状沉积；花环状指IgG和C3在内皮下沉积、融合，形如花环，多出现于有大量蛋白尿时；疾病发生4周后，病情好转，仅残留C3在系膜区散在沉积，有时也伴有很弱的IgG在系膜区散在沉积。电镜检查最特征性的表现是上皮细胞下“驼峰状”电子致密物沉积。PSGN病理改变呈自限性，一般6周以后趋于恢复正常。随着临床症状缓解，肾小球内的炎细胞数和电镜所示的免疫复合物沉积量会显著降低。若起病1个月后仍有较强IgG沉积，则可致病变迁延不愈。

（一）尿液检查

1.血尿

几乎所有患者都有镜下血尿或肉眼血尿，伴或不伴红细胞管型。尿中红细胞多为畸形红细胞。肉眼血尿持续时间不长，大多数7~10天后转为镜下血尿，此后可持续很久，但一般在6个月至1年内完全恢复。

2.蛋白尿

患者常有蛋白尿，半数患者蛋白尿少于500mg/d。约20%的患者可出现肾病综合征范围的蛋白尿，成人多见。一般于病后2~3周尿蛋白转为少量或微量，2~3个月多消失，成人患者消失较慢。若蛋白尿持续异常提示患者为慢性增生性肾炎。

3.尿沉渣

早期除有多量红细胞外，白细胞也常增加，小管上皮细胞及各种管型也很常见。管型中以透明管型及颗粒管型最多见，红细胞管型的出现提示病情的活动性。

4.尿中纤维蛋白降解产物（FDP）和C3含量常增高，尤其在利尿期。

（二）血常规、肾功能检查

1.血常规检查

可有轻度贫血，常与水钠潴留、血液稀释有关。白细胞计数可正常或升高，红细胞沉降率（血沉，ESR）在急性期常加快。急性期，出凝血功能可出现异常，血小板减少。血纤维蛋白、血纤维蛋白溶酶、Ⅷ因子降低，循环中见高分子的血纤维蛋白复合物，往往提示疾病活动且预后不良。

2.肾功能、电解质检查

在PSGN的急性期，肾小球滤过率GFR下降，多见于老年患者。由于肾小球滤过率下降，血容量增加，部分患者出现低肾素、低血管紧张素血症，从而产生轻至中度的高钾血症。利尿治疗后高钾血症可纠正。肾小管重吸收功能、浓缩稀释功能一般不受影响，但尿中钠、钙排泄下降。

（三）链球菌感染的细菌学及感染相关血清学检查

1.咽拭子和细菌培养

急性PSGN自咽部或皮肤感染灶培养细菌，其结果可提示A组链球菌的感染。但试验的敏感性和特异性同试验方法有关，一般阳性率仅20%~30%。相比血清学检查结果，受影响的因素较多。

2.抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）

在咽部感染的患者中，90%患者ASO滴度可大于200U。在诊断价值上，ASO滴度的逐渐上升比单纯的滴度高水平更有意义。在上呼吸道感染的患者中，2/3会有ASO滴度上升。ASO滴度上升2倍以上，高度提示近期曾有过链球菌感染。皮肤天疱疮感染产生PSGS的患者，抗核糖核酸酶抗体和抗脱氧核苷酸酶B抗体检测有助于诊断。链球菌抗体还包括抗透明质酸酶抗体（anti-hyaluronidase，AHase）、抗链激酶抗体（anti-streptokinase，ASKase）及抗烟酰胺腺嘌呤二核苷抗体（anti-nicotinamide-adenine dinucleotidase，anti-NAD），联合检测可提高阳性率。

（四）免疫学检查

动态观察C3的变化对诊断PSGN非常重要。疾病最初2周内，补体（C3和CH50）下降，4~8周内逐渐恢复到正常水平，是PSGN的重要特征。血浆中可溶性补体终末产物C5b-9在急性期上升，随疾病恢复逐渐恢复正常。若患者有3个月以上的低补体血症，常提示其他疾病的存在，如膜增生性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、潜在感染或先天性低补体血症等。