英文名称 ：tubal pregnancy

卵子在输卵管壶腹部受精后，受精卵因某些因素在输卵管内运行受阻，而停留在输卵管的某一部位着床、发育，发生输卵管妊娠（tubal pregnancy）。其发生部位以输卵管壶腹部最为常见，占50%~70%，其次为峡部，占20%~25%，输卵管及伞部占17%，间质部较少，占2%~4%。

1.输卵管变化

受精卵在输卵管壶腹部种植最多，其次为峡部、伞部及间质部。受精卵着床后，输卵管壁出现蜕膜反应。但由于输卵管管腔狭窄，管壁较薄且缺乏黏膜下组织，蜕膜形成较差，不利于胚胎发育，往往较早发生输卵管流产。输卵管的血管分布不利于受精卵着床，胚胎滋养细胞往往穿破输卵管动脉或小动脉。由于小动脉压力较绒毛血管高，故血液自破口流入绒毛间。同时，输卵管肌层不如子宫肌层厚和坚韧，胚胎滋养细胞容易侵入，甚至穿透输卵管壁而引起输卵管破裂。

2.子宫变化

和正常妊娠一样，输卵管妊娠时合体滋养细胞产生的hCG使黄体类固醇激素分泌增加，子宫肌层和子宫内膜发生相应的变化，子宫增大、变软，子宫内膜发生蜕膜化，蜕膜化的程度与hCG水平有关。但输卵管妊娠蜕膜下的海绵层及血管系统发育较差。当输卵管滋养细胞活力下降时，蜕膜自宫壁剥离，发生阴道流血，有时可以排出完整的蜕膜管型，排出组织做病理检查无绒毛结构，这一点有助于异位妊娠的诊断。子宫内膜可见有Arias- Stella（A-S）反应，即子宫内膜呈过度增生和分泌状态，内膜腺体增生，腺体细胞肥大，边界消失，排列成团，突入腺腔，细胞极性消失，核深染，胞质有空泡。内膜A- S反应与妊娠有关，并非异位妊娠所特有。

3.卵巢变化

与正常妊娠相似，卵巢黄体转变成为妊娠黄体，有时还可见到黄素囊肿。

4.转归和结局

输卵管管腔狭小，管壁薄弱，妊娠时不能形成良好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育，常发生以下结局：

（1）输卵管妊娠流产：是输卵管妊娠最为常见的结局，多见于妊娠8～12周的壶腹部妊娠。受精卵种植在输卵管黏膜皱褶内，由输卵管黏膜及纤维蛋白形成的包蜕膜很脆弱。随着孕囊的发育增大，发育中的胚泡突破薄弱的包膜，落入管腔，而发生流产。若整个孕囊剥离落入管腔并经伞部进入腹腔，则为输卵管完全流产，这种情况下出血一般不多。若孕囊部分剥离排出，则为输卵管部分流产，和宫腔内不全流产相似，此时可发生反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液积聚在直肠子宫陷凹，形成盆腔血肿。如果出血量不多，病情稳定，久之，胚胎死亡，血肿机化并与周围组织粘连，临床上称之为“陈旧性宫外孕”。也有部分晚期胎儿发生多种改变，如浸软、木乃伊化或石化，有时合并感染化脓，或形成干性坏疽；偶有感染破溃进入肠管、阴道穹隆，甚至从肠道或阴道排出。

（2）输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，发病多在孕6周左右。随着受精卵发育长大，滋养细胞向管壁侵蚀肌层及浆膜，穿透输卵管管壁引起。输卵管破裂后，由于输卵管肌层及浆膜内血管丰富，破裂后可造成急性大出血，患者迅速进入休克状态。但也有表现为少量反复出血，并形成盆腔血肿。输卵管间质部妊娠虽然少见，但结局几乎都是妊娠破裂。由于间质部肌层较厚，破裂时间晚，常发生在妊娠12~16周，因该处为子宫血管和输卵管血管汇集区，一旦发生破裂，出血量大而迅速，后果十分严重，常常在短时间内发生致命性的腹腔内出血。

（3）继发腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂，孕囊排出进入腹腔，多数情况下胚胎枯萎，停止发育；偶尔也可发生胚胎腹腔内继续发育生长，形成继发性腹腔妊娠。当输卵管破于阔韧带前后叶腹膜之间，则可发生阔韧带内妊娠。胚胎脾脏种植也见有报道。

（4）异位复合妊娠：同时存在宫内和输卵管妊娠称之为异位复合妊娠，这种情况十分少见，并常常误诊为单纯输卵管妊娠。随着辅助生殖技术的应用，复合妊娠时有报道。

具有典型症状和体征的异位妊娠诊断不难，结合患者病史、体征，实验室辅助检查及超声检查，必要时行腹腔镜检查，多能明确诊断。但由于异位妊娠可发生在生育期的任何年龄，发生部位广泛，孕卵在不同部位发育的时间长短不一，病理过程不尽相同，加上个体差异，使其在临床表现与体征上变化多样，易与多种疾病相混淆，因而临床上异位妊娠误诊率仍较高。误诊的原因涉及多方面、多学科。疾病本身的复杂性与多变性、疾病发生过程的不典型性、临床医生本身知识、经验与技术水平不足、诊断技术设备与手段的不完善等均是造成误诊的原因。

异位妊娠误诊的原因：

1.病史采集不详，查体不全面 

应详细询问病史，特别是月经史和规范的体格检查是降低误诊率的重要环节。对育龄妇女遇有与异位妊娠有关的病史均应详细询问和全面考虑，如盆腔或腹腔手术操作史、盆腔炎史、人工流产和放置宫内节育器、子宫内膜异位症、分娩与产褥等。对于少数患者因腹痛、头晕而于内、外科就医，由于内、外科医生缺乏对女性病史的详细询问，只重视右下腹痛及消化道症状如恶心、呕吐、胃痛等，未作相关妇科检查，没有进一步结合辅助检查加以鉴别即做出内、外科诊断，将异位妊娠误诊为急性阑尾炎、急性胃肠炎、感染性休克等，从而延误治疗。

2.过于相信输卵管结扎术后或放置宫内节育器者避孕者，未考虑异位妊娠的可能

由于安放宫内节育器可能并发输卵管炎而发生异位妊娠，输卵管结扎术后可出现再通、瘘管仍存在发生异位妊娠的可能。

3.辅助检查误导

临床医生过度依赖辅助检查。尿妊娠试验简便、快速，试验阳性有助于排除其他疾患，但假阴性率较高，可达10%左右，故试验阴性不能完全排除异位妊娠，应复查尿妊娠试验或查血β-hCG。超声检查可以区别孕囊在宫内还是宫外，并了解腹腔内有无积液或包块。但是，由于部分异位妊娠的超声图像不典型及B超的质量和超声检查者经验不足，可能造成误诊。

4.人工流产手术时未对吸出物仔细检查，或对未见绒毛或仅见可疑绒毛未予重视，也未对患者进行严密随访。

对术后患者出现腹痛、出血认为是术后常见症状，未详细询问手术过程均是造成误诊的原因。

5.医务人员专业知识、技能缺乏，临床思维不当，因症状不典型、病史未掌握或对疾病缺乏全面的考虑，容易将该病与其他疾病混淆。