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已收藏英文名称 ：cesarean scar pregnancy
剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处组织中。不同于其他类型的异位妊娠，CSP患者妊娠组织位于宫腔内，但由于瘢痕处肌层菲薄，结缔组织及血管增生，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂，因此CSP是一种特殊类型的异位妊娠。CSP与宫内早孕、先兆流产、不全流产、宫颈妊娠、子宫峡部妊娠等症状相似，常因误诊为宫内孕行人流术或刮宫术时引发难以控制的大出血，为挽救患者生命而行子宫切除术，使年轻患者失去生育能力，严重危及女性身体健康，是一种危险的妊娠类型。过去二十年间，由于全球剖宫产率高居不下，以及现代诊断技术和临床医师对该病认识的提高，CSP病例逐渐增多，其诊断和处理日益受到关注。
导致受精卵在剖宫产子宫切口瘢痕处着床的机制目前尚不清楚，多数学者认为CSP的发生原因可能与以下因素有关：
1.由于剖宫产引起瘢痕部位子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后，常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入，甚至穿透子宫浆膜层。
2.剖宫手术中切口缝合错位及感染、愈合不良、瘢痕组织形成缝隙或空洞，或人流后损伤，切口瘢痕裂开，孕卵或滋养细胞通过微观可见的裂隙，种植在有缺陷的瘢痕处。当胚胎的长大导致裂隙变大、胎盘植入，以及出血。
3.子宫内膜炎、子宫蜕膜发育不良 受精卵着床后可能因血供不足，绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕处甚至达宫颈部位。因峡部管腔狭窄不利于孕囊的发育，常发生早期流产或不规则阴道流血。
目前既往剖宫产次数与CSP的发生尚无确切的相关性，但有报道指出1次剖宫产后发生CSP的概率为52%。另外，前次妊娠因臀先露而手术的女性发生CSP的风险增高，可能由于臀先露时子宫下段形成不佳，子宫切口出较厚，愈合不良，导致瘢痕出裂隙较大，更易发生CSP。尚无CSP的发生与剖宫产子宫切口缝合技术相关性的报道。
根据确定剖宫产瘢痕妊娠的分型对临床处理及结局具有重要意义。经阴道彩色超声多普勒检查或MRI检查可以明确CSP的临床分型。妊娠组织与瘢痕部位的关系，CSP分为内生型和外生型。
1.内生型
孕囊种植于子宫下段切口瘢痕处，随着妊娠的进展继续在宫腔内生长，个别形成低置或前置胎盘，其结局可进展为活产；由于瘢痕处缺乏肌纤维，不能有效止血，植入部位大出血风险增高。
2.外生型
孕囊种植于子宫下端切口瘢痕处，深入瘢痕处肌层生长，甚至突向膀胱或腹腔，在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血。随着妊娠的进展可能发展为凶险性前置胎盘、胎盘植入等，分娩时可能因胎盘植入、大出血行子宫切除。
根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处妊娠囊的生长方向，以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型，分为以下三型：
（1）Ⅰ型：
妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
（2）Ⅱ型：
妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
（3）Ⅲ型：
妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm；彩色多普勒血流显像（CDFI）：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。其中，Ⅲ型中还有一种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点：位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；包块与膀胱间子宫肌层明显变薄，甚或缺失；CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号或无血流信号。包块型多见于CSP流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。
剖宫产后瘢痕处肌层内有缝隙存在可能是CSP发生的主要原因。确诊依赖于病理组织学检查。病理学检查见瘢痕处子宫平滑肌组织不完整，失去连续性，平滑肌细胞间连接不紧密，肌层组织中有缝隙存在，绒毛存在于缝隙中，出现这种缝隙的外生型剖宫产瘢痕妊娠患者比例明显高于内生型。
由于剖宫产后子宫瘢痕处妊娠可造成子宫破裂、致命性大出血，甚至死亡等严重后果，故预防和早期诊断尤为重要。
1.控制剖宫产率，严格掌握剖宫产指征。
2.重视产后避孕指导，告知产妇术后需采取切实有效的避孕措施，降低意外妊娠率。
3.提高子宫切口缝合技术，防止切口感染。
4.有剖宫产史的妇女再次妊娠时，应引起高度重视，及早进行超声检查，力争早期诊断，正确治疗，把风险降到最低。
