英文名称 ：postpartum hemorrhage

产后出血（postpartum hemorrhage）是产科的严重并发症之一，至今仍是我国孕产妇死亡最重要的原因。传统定义为胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml者称为产后出血；《产后出血预防与处理指南（2014）》按照阴道分娩和剖宫产进行了划分，将胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000ml定义为产后出血；严重产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量≥1 000ml；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。妊娠时，正常孕妇血容量通常增加30%~60%，对于中等身材的孕妇而言为1 500~2 000ml。一个凝血功能正常的孕妇所能耐受的产时失血量接近她孕期所增加的血容量。产后出血大多发生在胎盘娩出时及产后2小时内，部分发生在产后2~24小时内；极少数发生在24小时后甚至晚至产后1个月左右，此称为晚期产后出血。产后出血的发生率差异很大，首先是和接生人员对产后出血的重视及处理水平有关，若助产士重视产后出血，新生儿娩出后立即采取有效措施，可以有力地制止和减少产后出血的发生；其次是与接生人员对产后出血量是否准确估量有关；一般而言，目测法往往明显低于实测法。全球产后出血发生率为10.8%，若采用客观的出血量测量方法，其发生率将达14.2%。我国产后出血防治协作组于1983年10月—1984年10月在24个省、市的62个单位随机抽样地对6 241例产妇做产后出血的测定，以称重法及容积法为主，辅以面积法，其结果是产后2小时失血量为297.8ml±212.9ml，产后24小时总失血量达398.6ml±238.0ml；至于剖宫产，上述协作组在同一时期内对470例剖宫产出血量的测定，平均为475.32ml±263.20ml，其中≥500ml者249例（52.89%）。这是我国第一个比较科学的出血计量报告。产后出血的阴道出血测定方法较多，但实际上产后出血量超过500ml者的比例是较高的；早在1962年，Pritchard即发现阴道分娩失血量≥500ml者约占40%，剖宫产失血量≥500ml者几乎达90%。

诊断产后出血的关键在于对出血量的正确测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。常用的估计出血量的方法有：①称重法或容积法；②监测生命体征、尿量和精神状态；③休克指数法，休克指数=心率/收缩压（mmHg）；④血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10g/L，出血量为400~500ml。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血包括：出血速度>150ml/min；3小时内出血量超过总血容量的50%；24小时内出血量超过全身总血容量。导致产后出血的4大原因：宫缩乏力（70%~90%）、产道损伤（20%）、胎盘因素（10%）和凝血功能障碍（1%）。根据最新《妇幼卫生信息统计分析报告》显示，胎盘因素已经成为产后出血的第2位危险因素，特别是前置胎盘及胎盘植入，更是导致产后出血的高危因素。本文重点阐述子宫收缩乏力及有关胎盘因素导致的产后出血。

一、子宫收缩乏力性出血

子宫体部有丰富的平滑肌，妊娠期子宫长大，肌细胞肥大，但在妊娠期子宫一般处于迟缓状态，子宫肌层内血管及血窦扩张、充血，血流量明显增加；临产后，正常情况下子宫有节律地有效收缩，迫使胎儿在宫内逐步下降，最终在腹压增加的协同作用下使胎儿娩出，于是子宫平滑肌明显收缩并重新排列，使胎盘剥离，并有效地关闭了分布在平滑肌间的血窦以减少胎盘剥离部的出血。在正常妊娠晚期，孕妇本身的血液处于高凝状态，在胎盘剥离部位的受损血管内皮胶原纤维上有大量血小板聚集，形成血栓，同时又有纤维蛋白沉积而成为更大的凝血块使血管完全堵塞；在收缩后的偶然松弛状态下因血管完全堵塞而不再出血。这是正常分娩后的一个十分重要的保护性机制。若有些前置因素存在，使子宫不能有效地收缩，血窦不能有效地关闭，不能形成血栓及凝血块，则将发生产后出血。正常情况下胎盘娩出后，子宫肌纤维的收缩与缩复使胎盘剥离面开放的血窦闭合，形成血栓而止血。故影响子宫正常收缩与缩复功能的因素均可引起产后出血。常见因素有：

1.产程过长

产程过长以致产妇疲惫是产后子宫收缩乏力出血最重要的因素。如产妇精神紧张或因胎位异常、胎儿过大等因素使第一产程的潜伏期过长或活跃期停滞过久及第二产程延长。

2.子宫过度膨胀

双胎或多胎、羊水过多、巨大儿等；因子宫过度伸展而超过其弹性限度，当子宫突然排空后，需要更多时间收缩和缩复，因之血窦开放，在此阶段内可发生较多的出血。

3.并发妊娠期高血压综合征

特别是中及重度患者，子宫肌层伴有隐性水肿，可能还伴有某些凝血功能障碍，子宫不能有效收缩和止血。

4.高产次产妇

因其子宫肌层组织的纤维成分增加，能有效收缩的肌细胞减少亦可发生产后出血。

二、胎盘因素出血

1.胎盘剥离不全及胎盘剥离后滞留宫腔

胎盘滞留是指胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者。因整个胎盘仍滞留于宫腔内而子宫有效收缩受障碍，使已剥离的创面血窦不能完全关闭而出血。

2.胎盘嵌顿

可发生于使用宫缩剂后或粗暴按摩子宫下段使子宫内口附近痉挛性收缩，以致完全剥离了的胎盘被阻挡于收缩环上，因嵌顿不能排出，影响子宫收缩而出血。

3.膀胱充盈过度

过度充盈的膀胱有时亦可阻挡胎盘排出。

4.胎盘粘连或植入

多次刮宫或其他原因的宫腔感染，使局部子宫内膜生长不良，以致发生胎盘粘连，甚至胎盘植入。根据粘连和植入的面积及深度又可分为部分粘连或部分植入及完全粘连或完全植入甚至穿透子宫壁，前者可因部分胎盘剥离而部分未剥离，剥离的部分因子宫收缩不良而发生出血，后者因无剥离而无出血。

5.部分胎盘残留

这是比较常见的因胎盘导致的出血。可能因接生者过早地牵拉脐带、压迫子宫排出胎盘，以致尚未完全剥离的小部分胎盘及胎膜残留于子宫壁上，妨碍子宫收缩而出血；副胎盘残留于宫腔内亦可导致出血。

全国各地产后出血的发病率从百分之几到百分之十几均有报道，主要原因是对产后出血量的估计和测量方法存在较大差异，并且估计出血量往往远远低于实际出血量，所以实际的产后出血发生率应该要高于报告值。近年来，全国各地的剖宫产率居高不下，这也使得产后出血的发生率难以降低。

预防对防止产后出血有重要的意义，因此，要加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，积极纠正贫血，充分认识产后出血高危因素，对高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。处理好第三产程，包含2个主要的干预措施：

1.对于头位胎儿前肩娩出后，胎位异常胎儿全身娩出后及多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，应预防性采用缩宫素子宫肌层注射。

2.胎盘娩出后，触摸子宫收缩情况，如子宫收缩欠佳，及时按摩子宫。剖宫产避免人工剥离胎盘，胎盘自行剥离后牵引娩出可减少约30%出血量，如超过5分钟胎盘尚未剥离，应警惕胎盘粘连。