英文名称 ：amniotic fluid embolism

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指分娩时或者分娩前后羊水及胎儿成分进入母体血液循环后引起的过敏样综合征，表现为肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）以及多器官衰竭等一系列复杂病理生理学变化。其临床特点为起病急骤、病情凶险、难以预测，病变涉及呼吸、循环、免疫、凝血等多个系统，可导致母儿残疾甚至死亡等严重的不良结局。羊水栓塞临床表现多样且未必典型，因此，早期识别和及时救治尤为重要。2018年中华医学会妇产科学分会产科学组制定了羊水栓塞共识，对提高及规范我国AFE诊断和抢救治疗能力，以改善孕产妇和围产儿结局起到了推进作用。

羊水中的内容物有胎儿的角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪和黏液等有形颗粒物质，正常孕期及分娩过程几乎无羊水进入母体循环，这些有形物质进入母体循环后，能引起肺动脉栓塞。羊水中亦富含有促凝物质（具有凝血活酶的作用），进入母血后可引起DIC。此外羊水中的胎儿有形物质对母体可能是一种致敏原，可导致母亲过敏性休克。羊水进入母体血液循环的条件是胎膜已破、有较强的子宫收缩及血管开放。羊水进入母体循环的途径为：宫颈内膜静脉及子宫下段静脉、子宫胎盘异常血管、胎膜边缘处血管、病理性开放的血窦及羊膜渗透。羊水进入母体血循环的机制尚不十分清楚，临床上观察与下列因素有关：

（一）胎膜破裂或人工破膜后

羊水由羊膜腔内进入母体血循环，必然有胎膜破裂，临床所见羊水栓塞大多数发生在胎膜破裂之后，偶尔未见破膜者，有可能宫缩迫使胎儿娩出，未破的前羊水囊被向下挤压、牵拉胎膜，反而使高位胎膜破裂，或胎盘边缘胎膜撕裂，羊水进入子宫蜕膜或子宫颈破损的小血管而发病。另外困难的羊膜腔穿刺时，如形成胎膜后血肿，分娩时此处胎膜撕裂也增加发生羊水栓塞的机会。

（二）宫缩过强或强直性子宫收缩

包括缩宫素应用不当、羊膜腔内压力过高。当羊膜腔内压力超过静脉压时，羊水易被挤入已破损的小静脉血管内。此外，宫缩时，由于子宫韧带的牵引使子宫底部举起离开脊柱，减轻了子宫对下腔静脉的压迫，回心血量增加，有利于羊水进入母血循环，羊水进入母体循环的量与宫缩强度呈正相关。

（三）子宫体或子宫颈有病理性开放的血窦

多胎经产宫颈及宫体弹力纤维损伤及发育不良者，分娩时易引起裂伤。高龄初产妇宫颈坚硬不易扩张者，如宫缩过强，胎头压迫宫颈易引起宫颈裂伤，甚至子宫下段破裂。另外，胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、前置胎盘、手术助产、羊膜腔穿刺等均有利于羊水通过损伤的血管或胎盘后血窦进入母体血循环，增加羊水栓塞的机会。剖宫产时，子宫切口静脉血窦大量开放，如羊水不及时吸净，娩出胎儿后子宫收缩，则羊水易挤进开放的血窦而发生羊水栓塞。孕中期钳刮术中，在羊水未流尽前即钳夹胎盘，可促使羊水由胎盘附着处血窦进入母体血循环而发生羊水栓塞，不过孕中期羊水内胎儿有形颗粒物质少，促凝物质水平较低，必须有大量羊水进入母体血循环后才会发病，而且临床表现比孕晚期发生的羊水栓塞症状要轻，及时有效的治疗往往能很快控制病情，很少引起孕产妇死亡。

（四）过期妊娠

巨大胎儿较易出现产程长、难产、滞产，胎儿易发生宫内窒息，羊水常浑浊、刺激性强，易发生羊水栓塞。

（五）死胎

死胎不下可使胎膜强度减弱而渗透性显著增加，与羊水栓塞发生亦有一定关系。

高危因素

通常认为发生羊水栓塞的高危因素主要有外伤、胎膜早破、羊膜腔穿刺、宫缩过强、急产、缩宫素引产、高龄初产、吸烟、过敏体质、肥胖、多胎经产、前置胎盘、死胎、巨大儿、子宫破裂、宫颈裂伤、羊水粪染等。存在1个以上的高危因素时，发生羊水栓塞的概率更大，但少数发生羊水栓塞的患者并无以上高危因素，所以对妊娠患者都应警惕羊水栓塞的发生。

AFE的发生率为（1.7~7.7）/ 10万，死亡率为19%~86%。由于上报口径不一致，目前缺乏我国AFE的真实数据。

AFE的发病机制尚不明确。当母胎屏障被破坏，羊水进入母体血液循环，累及多系统多器官产生复杂的病理生理变化（图1）。一方面引起机械性的阻塞，另一方面胎儿的异体抗原激活母体的炎症介质时，发生炎症、免疫等“瀑布样”级联反应，从而发生类似全身炎症反应综合征，补体系统的活化在此过程中可能发挥着重要的作用。最终导致母体肺动脉高压、肺水肿、严重低氧血症等一系列表现。

（一）肺动脉栓塞、肺动脉高压与呼吸衰竭

AFE时可通过如下机制引起呼吸衰竭：①羊水中所含的少量有形成分如胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂等堵塞下腔静脉或肺动脉主干，造成猝死；或直接形成栓子栓塞肺小血管，导致血管机械性阻塞、狭窄。②肺血管栓塞后迷走神经兴奋，引起反射性肺血管痉挛和支气管痉挛，分泌亢进。③羊水中含有或刺激母体产生大量活性成分，如白三烯、内皮素、前列腺素及血栓素等物质，可造成血管舒缩功能障碍，引起肺血管的异常收缩痉挛，导致肺动脉高压。④羊水中促凝物质可促使母体肺血管内产生大量微血栓，亦可使肺小血管堵塞、狭窄。在肺血管堵塞和痉挛的互相促进下，患者出现严重的血气交换病理损伤，使肺通气量降低，产生低氧血症、呼吸困难、发绀、呛咳等症状；加之肺动脉高压使肺毛细血管血流障碍及肺泡水肿，造成换气障碍，进一步加重缺氧，最终导致急性呼吸衰竭、成人呼吸窘迫综合征等一系列肺部疾病。

（二）过敏性休克与循环衰竭

图1 羊水栓塞病理生理学图解

AFE患者发生右心衰竭的病理机制是肺动脉高压使右心前负荷加重，导致急性右心扩张和充血性右心衰竭。而严重的肺动脉高压和右心衰竭导致左心房回心血量不足，左心室每搏输出量明显减少，继发冠状动脉灌注不足及心肌细胞缺血缺氧，从而出现急性左心衰竭。随着右心室充血扩张，室间隔极度左移，引起左心室容量受限，加速了急性左心衰竭的进展。严重的急性左心衰竭导致心肌缺血、循环衰竭，患者可出现因脑、心重要脏器缺血而突发心搏骤停及顽固性低血压。此外，羊水中含有的或刺激母体产生的活性成分导致外周血管舒缩功能障碍，故60%的患者可出现四肢厥冷、面色苍白及顽固性低血压。

（三）弥散性血管内凝血与产后出血

羊水中的促凝物质进入母体血液循环后与凝血因子Ⅶ形成复合物，通过激活凝血因子X启动外源性凝血途径，最终导致广泛的微血管内血栓形成，引起DIC及消耗性凝血功能障碍。分娩或刚刚产后发生的AFE可表现为难治性产后出血，这一症状大多发生在呼吸循环障碍之后，但也有少数病例以产后出血为主要临床症状。由于AFE的高凝期非常短暂，当临床症状明显时大多数已处于消耗性低凝期，进入DIC的纤溶期时凝血因子消耗殆尽，可表现为难以控制的大出血或创面伤口甚至黏膜广泛性渗血。

（四）严重缺血缺氧造成的多脏器功能障碍

如脑缺氧可致抽搐、晕厥或昏迷；心脏缺血缺氧可致心力衰竭；肾缺血缺氧、肾小球坏死可致血尿、少尿、无尿、急性肾衰竭；肺缺血缺氧致肺水肿、肺出血、成人呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等。

羊水栓塞并不以孕产妇血液中是否含有羊水有形成分来确诊，因此实验室检查并非用于确诊或排除羊水栓塞。血常规、凝血功能、血气分析、心电图、心肌酶谱、胸部X线片、超声心动图、血栓弹力图、血流动力学监测等有助于羊水栓塞的诊断、病情监测及治疗。

1.血常规及凝血功能相关检查

血常规、凝血4项、抗凝血酶Ⅲ、D-二聚体等，了解有无凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，纤维蛋白原（Fb）的消耗，ATⅢ活性下降，D-二聚体升高，血红蛋白及血小板的减少，以判断有无DIC的发生及DIC所处阶段。见第十章第五节。

2.胸部X线片检查

90%以上患者可出现肺部X线异常改变，如正常也不能除外肺栓塞。肺内可见由于肺水肿造成的双肺圆形或密度高低不等的片状阴影，呈非节段性分布，多数分布于两肺下叶，以右侧多见，浸润阴影一般数天内可消失。可伴有肺部不张、右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽。

3.心功能检查

包括心电图和超声心动图检查。

（1）心电图

可见右心房、右心室扩大，ST-T波变化。

（2）超声心动图

彩超见右心房、右心室扩大，心肌缺氧，心排出量减少，心肌劳损等。超声心动图可以发现肺动脉高压。经食管超声心动图（TEE）可以评估心脏充盈的程度，帮助准确判定心脏前负荷和心脏功能，是AFE治疗过程中监测心功能的重要指标，可同时指导心肺复苏和血管加压治疗。

4.血流动力学监测

一旦高度怀疑羊水栓塞，应立即行中心静脉插管，监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）指导补液量。CVP可判断患者血容量、心功能和血管张力的综合情况，是判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标。同时监测肺动脉楔压（PAWP），右心衰竭如果同时伴有低PAWP和低心排血量时，在保持输液的同时，可给予正性肌力药物，以维持正常的心排出量。

5.氧合监测

脉搏氧饱和度仪能瞬时和连续显示动脉血氧分压（SpO₂），与动脉血气分析联合监测可以有效监护低氧血症患者。SpO₂为75%是器官严重缺氧的危急值，应尽快干预。

6.血栓弹力图

可快速了解孕产妇的全血凝血功能状况外，还可以反映纤溶状态，血小板的功能，并指导血液成分的输注，且可监测肝素和肝素样抗凝物质对凝血功能的影响。