对所有生育年龄的慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）的女性都要进行生育和避孕的咨询，准备怀孕前必须进行充分的评估并告知妊娠的风险。即使女性的肾脏功能丧失50%，也能维持肌酐低于1.4mg/dl（125μmol/L）。如果肾功能进一步恶化，GFR的轻微下降就可能导致肌酐的明显上升，但一旦怀孕，就可能使肾功能不全加重，破坏内平衡。

所以，合并CKD的女性应该在孕前了解一般状况是否满意、其肾脏原发病的病理结果，CKD原发病的种类也影响妊娠结局，如狼疮肾病、膜性增生性肾小球肾炎等孕期容易加重，硬皮病、结节性动脉炎累及肾脏伴有高血压的患者应该建议不要怀孕。并在孕前调整各种用药，使用孕期安全的药物维持舒张压≤80mmHg。肌酐水平应该低于2. 8mg/dl（250μmol/L），尽量低于2. 0mg/dl（180μmol/L），如果不超过1.4mg/dl（125μmol/L）最佳。没有或仅有轻度蛋白尿，并且糖尿病、感染等并发症控制良好，还要回顾既往生育史。综合上述信息考虑是否适合妊娠或者继续妊娠。各种肾脏疾病对妊娠的影响见表1。

Winfield总结1972～2000年间2420例合并CKD女性的3645次妊娠结局，结果见表2。肾功能不全的程度以及是否出现高血压影响妊娠结局和患者预后，如果孕前肾功能正常或轻度下降肌酐≤1. 4mg/dl（125μmol/L），仅有轻度高血压并控制良好的，产科结局满意，95%为活产，75%为适于胎龄儿。但是，孕期发生子痫前期、蛋白尿增加、胎儿生长受限及早产风险增加，达50%左右。而中度肾功能不全肌酐＞1.4mg/dl（125μmol/L），甚至＞2.0mg/ dl（180μmol/L）和/或伴有高血压控制不佳，则妊娠结局不良，母亲远期肾功能恶化可能性大。

表1 慢性肾脏疾病与妊娠

表2 CKD患者孕前肾功能和产科结局与肾衰竭的关系

合并CKD的女性怀孕后应该尽早就诊，然后每2～4周随诊一次，直到孕32周，然后根据具体情况每1～2周随诊。临床医生要在孕期平衡母胎的预后，要考虑妊娠和肾脏疾病的相互影响。

1.通过24小时肌酐清除率和24小时尿蛋白定量来评价肾功能。①如果在孕期发现肾功能恶化，要考虑是否存在泌尿系感染（UTI）、轻度脱水、电解质紊乱等可逆性因素并解除诱因，如果为没有原因的肾功能恶化则要考虑终止妊娠。②如果出现并持续有蛋白尿，如果血压正常、肾功能正常，可严密监测下继续妊娠。③如果出现肾功能的急剧恶化、肌酐超过20mmol/L和/或难治性高钾血症、严重的代谢性酸中毒、肺水肿、心力衰竭、利尿剂治疗无效时，可以行紧急透析。透析主要为了促胎儿成熟延长时间，并不能延缓肾功能的恶化，在透析之前要与患者及家属反复讨论，充分告知风险。④因为肾病综合征有血栓形成的倾向，可以考虑预防性应用低分子肝素抗凝，持续到产后6周。

2.监测血压以早期发现高血压和子痫前期，正常孕妇血压的临界值定为140/90mmHg，对轻度的血压升高（早孕期舒张压≤95mmHg，中孕期舒张压≤100mmHg）不需治疗，而对CKD患者，为了保护肾脏功能，就应该更积极地进行降压治疗，孕期降压治疗可以选用甲基多巴、拉贝洛尔、钙离子拮抗剂、肼屈嗪等。

3.早期识别贫血，使用口服或静脉铁剂治疗贫血，必要时可以输血。有学者建议在血细胞比容低于20%时用重组人红细胞生成素，但可能导致或加重高血压，必须严密监测。

4.早期发现和确认UTI，给予适当治疗。如果出现复发性UTI，应该在整个孕期抗生素预防治疗。

5.超声检测胎儿大小、发育及生物物理评分。如果没有发生母胎并发症，可以在足月分娩；如果发生并发症，则依据胎儿情况、新生儿重症监护病房抢救条件决定分娩时间。如果可能出现胎死宫内、孕妇肾衰竭、无法控制的高血压或子痫，要考虑早产终止妊娠，多数选择剖宫产分娩。

6.妊娠期很少进行肾穿刺活检，有术后发生出血等并发症的报道，所以妊娠时肾活检为相对禁忌证。通常在产后进行操作，并发症与非孕期类似。仅在快速进展性肾小球肾炎或早孕期出现严重的肾病综合征时才进行肾穿。

如果孕前为轻度肾功能不全和/或高血压，则妊娠并不影响CKD患者的肾脏疾病进展。如果孕前为中度或重度肾功能不全，可能在孕期和产后发生难以预料的、加速的、不可逆的肾功能下降。目前认为CKD合并子痫前期并不是疾病进展的危险因素。