英文名称 ：fracture of the spine

脊柱骨折（fracture of the spine）包括颈椎、胸椎、胸腰段及腰椎的骨折，约占全身骨折的5%~6%，其中胸腰段骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并颈脊髓损伤可高达70%，可严重致残甚至危及生命。

脊柱由33块椎骨（颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶骨、尾骨共9块）借韧带、关节突关节及椎间盘连接而成。椎骨分为椎体与附件两部分。从解剖结构和功能上可将整个脊柱分成前、中、后三柱（图1）。中柱和后柱组成椎管，容纳脊髓和马尾神经，该区的损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片和髓核组织可以从前方突入椎管，损伤脊髓或马尾神经，因此对每个脊柱骨折病例都必须了解有无中柱损伤。胸腰段脊柱（T₁₀~L₂）位于胸腰椎生理弧度的交汇部，是应力集中之处，因此该处容易发生骨折。

图1 胸腰椎的解剖结构与三柱示意图

前柱：椎体的前2/3，纤维环的前2/3和前纵韧带；中柱：椎体的后1/3，纤维环的后1/3和后纵韧带；后柱：后关节囊，黄韧带，骨性神经弓，棘上韧带，棘间韧带和关节突

1.颈椎骨折分类

颈椎骨折按照病人受伤时颈椎所处的位置（前屈、直立和后伸）分为以下四种类型。

（1）屈曲型损伤

颈椎在屈曲位时受来自头侧的暴力所致，表现为前柱压缩、后柱牵张损伤。临床上常见的有：

1）压缩型骨折

较为多见。X线侧位片为椎体前缘骨皮质嵌插成角，或为椎体上终板破裂压缩，多见于骨质疏松者。病理变化除有椎体骨折外，还有不同程度后方韧带结构损伤。

2）骨折-脱位

因过度屈曲导致后纵韧带断裂，暴力使脱位椎体的下关节突移行于下位椎体上关节突的前方，称之为关节突交锁。单侧交锁时，椎体脱位程度不超过椎体前后径的1/4；双侧交锁时，椎体脱位程度超过椎体前后径的1/2。该类病例大部分有颈脊髓损伤。部分病例可有小关节突骨折。

（2）垂直压缩型损伤

颈椎处于直立位时受到垂直应力打击所致，无过屈或过伸力量，例如高空坠物或高台跳水。

1）Jefferson骨折

即寰椎的前、后弓双侧骨折，X线平片上很难发现骨折线，有时在正位片上可以看到C₁双侧关节突向外移位，侧位片上看到寰椎前后径增宽及椎前软组织肿胀阴影。CT检查可以清晰地显示骨折部位、数量及移位情况，而MRI检查除能显示脊髓受损情况，还能判断横韧带是否断裂（图2）。

图1 Jefferson骨折

2）爆裂型骨折

为下颈椎（C_3~7）椎体粉碎性骨折，多见于C₅、C₆椎体，破碎的骨折片不同程度突向椎管内，因此四肢瘫痪发生率可高达80%。

（3）过伸损伤

1）无骨折-脱位的过伸损伤

常因病人跌倒时额面部着地，颈部过伸所致，其特征性体征是额面部有外伤痕迹，这部分病人常有颈椎椎管狭窄，因而在过伸时常造成脊髓受压；也可发生于高速驾驶时，因急刹车或撞车，由于惯性作用，头部撞于挡风玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使头部过度仰伸，接着又过度屈曲，使颈椎发生严重损伤（也称为“挥鞭损伤”，whiplash损伤）。其病理变化为前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。损伤的结果使颈椎向后移动，使脊髓夹于皱缩的黄韧带和椎板之间而造成脊髓中央管周围损伤（图3），严重者可造成脊髓完全损伤。

图3 颈椎过伸导致脊髓损伤

2）枢椎椎弓根骨折

此型损伤的暴力来自颏部，使颈椎过度仰伸，在枢椎的后半部形成强大的剪切力量，致枢椎的椎弓根骨折（图4）。以往多见于被缢死者，故又名缢死者骨折（hangman’s fracture）。

图4 枢椎椎弓根骨折（缢死者骨折）

（4）齿状突骨折

引起齿状突骨折的机制还不明确。暴力可能来自水平方向，从前至后，经颅骨而至齿状突。可能有几种复合暴力。

齿状突骨折可以分成三型：Ⅰ型，齿状突尖端撕脱骨折；Ⅱ型，齿状突基部、枢椎体上方骨折；Ⅲ型，枢椎体上部骨折，可累及一侧或为双侧枢椎上关节突（图5）。Ⅰ型骨折稳定，并发症少，预后较佳；Ⅱ型骨折多见，因该处血供不佳，不愈合率可高达70%，因此多需手术治疗；Ⅲ型骨折稳定性好，血供亦良好，愈合率高，预后较好。

图5 齿状突骨折的分型

2.胸腰椎骨折分类

（1）依据骨折稳定性分类

1）稳定性骨折

轻度和中度压缩骨折，脊柱的后柱完整。单纯横突、棘突和椎板的骨折也属于稳定性骨折。

2）不稳定性骨折

①三柱中有两柱骨折；②爆裂骨折：中柱骨折后椎体后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性；③累及前、中、后三柱的骨折-脱位，常伴有神经损伤症状。

（2）依据骨折形态分类

1）压缩骨折

椎体前方受压缩楔形变。压缩程度以X线侧位片上椎体前缘高度占后缘髙度的比值计算，一般为稳定性骨折。骨质疏松症病人，轻微外伤即发生胸腰椎压缩骨折，一般不合并神经损伤。

2）爆裂骨折

椎体呈粉碎骨折，骨折块向四周移位，向后移位可压迫脊髓、神经。X线平片和CT片上表现为椎体前后径和横径均增加，两侧椎弓根距离加宽，椎体高度减小（图6）。

图6 爆裂骨折

3）Chance骨折

可经椎体、椎弓及棘突的横向骨折（图7），也可以是前后纵韧带-椎间盘-后柱韧带复合体的损伤。

4）骨折-脱位

脊柱的三柱骨折，可以是椎体向前或向后或横向移位。可伴有关节突关节脱位或骨折（图8）。

图7 Chance骨折

图8 骨折-脱位

（一）影像学检查

1.X线平片

拍摄压痛区域的正、侧位片，必要时加摄斜位片或张口位片，在斜位片上可以了解有无椎弓峡部骨折。

2.CT

压痛区域的CT及三维重建；必要时可拍摄脊柱全长CT三维重建。

3.MRI

疑有脊髓、神经损伤或椎间盘与韧带损伤时应作脊柱相应部位的磁共振检查。

4.其他

如超声检查腹膜后血肿，电生理检查四肢神经情况等。

（二）实验室检查

对脊柱骨折诊断意义不大，系围术期准备，如血常规、血沉和出凝血时间等。