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后天性动静脉瘘

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作者

史伟浩;余波

概述

动静脉瘘是指动脉和静脉之间存在的异常通道，也称为动静脉畸形，有先天性和后天性两种。典型的动静脉瘘除瘘本身外，还包括瘘的近远端动脉、静脉，连接瘘近远端的侧支动脉和静脉，以及动静脉瘘远端的周围血管床。动静脉瘘使动脉和静脉之间的血流出现短路，对局部和全身循环造成不同程度的影响。

（一）瘘对局部血流的影响

瘘近端动脉压力通常正常，但慢性动静脉瘘在近端动脉扩大时，近端动脉压力可能升高。瘘远端动脉压力总是降低，降低的程度取决于瘘的大小、动脉侧支建立的情况。当瘘口较大时，由于大量血液被分流造成远端动脉压力降低明显，有时大的动静脉瘘伴瘘周围动脉侧支循环较多时，远端动脉血流可发生逆流。当瘘口很小时，动脉压力逐级降低。远端动脉压力的降低导致远端肢体缺血。近端静脉由于流出道阻力低以及静脉壁良好的顺应性，压力变化不大。远端静脉压力取决于瘘的大小和静脉瓣膜的功能。急性瘘时，静脉瓣膜功能完好，阻止血液倒流，所以在瘘的部位静脉压力将大大增加，经过一段时间，由于远端静脉扩张，静脉瓣膜关闭不全，血液倒流，压力有所降低，但仍然高于正常，导致静脉高压产生肢体肿胀，静脉迂曲，静脉血淤滞，皮肤色素沉着，甚至溃疡发生。

（二）瘘对全身循环的影响

动静脉循环之间不正常沟通使总周围阻力下降，由于阻力下降必然引起中心动脉压降低，中心静脉压升高，灌注周围组织的血流减少。上述生理紊乱导致机体许多代偿性变化如心搏量增加，心率加快，通过这些代偿机制使动脉血压得以维持，静脉压下降，保证周围组织的血流灌注。动静脉瘘对全身循环的影响取决于瘘口的部位、大小、存在时间、瘘口周围纤维化程度及患者心功能情况。主动脉-腔静脉瘘可较早出现心力衰竭，肢体动静脉瘘在心脏功能良好，代偿充分的患者往往不一定发生明显的心脏并发症。但如果瘘大或患者有心肌损害，代偿不足将最终出现心力衰竭。先天性动静脉瘘由于瘘口小而弥散，且伴有一定阻力，发生心力衰竭的可能性比后天性动静脉瘘小。

病因学

1.贯通伤

绝大多数后天性动静脉瘘都由外伤和医源性因素引起。如各种穿刺伤，特别是高速子弹、铁和玻璃碎片飞击伤。在受伤的当时，同一鞘内的动脉和静脉一起受损伤。闭合性骨折由于尖锐的骨折端或碎骨片刺破邻近血管。经皮穿刺动脉造影。第4、5腰椎间盘靠近髂血管，做椎间盘切除手术时，易造成髂血管损伤引起髂动静脉瘘。一般贯通伤外口很小，因邻近的肌肉和软组织阻止了大量出血，在局部软组织内形成血肿，血肿机化后形成动静脉瘘的囊壁。

2.挤压伤

平行的动脉和静脉同时受挤压可发生动静脉瘘。医源性损伤例如脾切除和肾切除，大块结扎脾蒂和肾蒂；截肢时股动静脉结扎；甲状腺切除时，上极动静脉大块结扎，均可发生动静脉瘘。外来的暴力作用于软组织，将软组织挤压在骨骼上，如肩部、臀部挫伤可引起局部动静脉瘘，颅骨骨折可引起脑膜血管的动静脉瘘等。

3.其他原因

动脉瘤逐渐产生粘连、腐蚀，最后穿破伴行静脉，甚至肿瘤溃疡破到大的血管壁，都可发生动静脉瘘。

病理改变

动脉和静脉的交通可分直接和间接两种。邻近的动静脉同时受伤时，创缘彼此直接对合，在数天之内就可直接交通，称为直接动静脉瘘。如动脉静脉的创口不能直接对合，而在两者之间有血肿存在，以后血肿机化，形成贯通于动脉和静脉之间的囊或管，称间接瘘。

瘘的近端动脉进行性扩张和伸长；动脉壁初期有些增厚，后期发生退行性改变，平滑肌纤维萎缩，弹力纤维减少，管壁变薄，以及粥样斑块形成。如瘘孔大，邻近瘘口主干动脉可膨胀而形成动脉瘤。远端的动脉因血流量减少而缩小。静脉逐渐扩张，远端可达最后一个瓣膜，近端可达腔静脉。如瘘孔大，静脉内压力骤增，外伤几周后就可见到局部由于静脉膨胀而形成一个搏动性肿块，很像是假性动脉瘤。瘘孔小时，在瘘管处静脉逐渐扩张，静脉内膜增厚，纤维组织增生，由于静脉壁逐渐增厚，形成动脉样壁。所以，外伤后半年左右从外形上很难区分是动脉或静脉。静脉壁也发生变性，内弹力层断裂和消失。远端静脉扩张和伸长。随后，静脉瓣膜关闭不全更加重静脉功能不全。动静脉瘘促进大量侧支循环形成，静脉侧支循环甚至比动脉侧支循环更多，浅表静脉广泛曲张。

动静脉之间的瘘口呈单纯性比较少见，多数为外伤性动脉瘤，其部位可在动脉侧、静脉侧，或者在动静脉之间。

根据动静脉之间的交通关系和瘘的形态，可分为以下几种情况：

1.动静脉紧贴为一裂孔隙，有的伴有动脉瘤或静脉瘤（图1）。

2.单纯的交通导管，有的如同动脉导管未闭一样，有的伴有动脉瘤或静脉瘤（图2）。

3.囊状交通，有的伴有动脉瘤或静脉瘤（图3）。