英文名称 ：deep vein thrombosis

下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是严重的常见疾病，不仅发病率高，其并发症与后遗症还严重影响患者的生存质量及劳动能力，甚至可威胁患者的生命。在重症监护室内DVT的发生率为25%~32%，其中30%的患者会在10年内复发，其中9%DVT会导致致命性的肺栓塞。因此积极预防及治疗，挽救患者的生命、改善生活质量有着重要意义。

Virchow三因素：静脉壁损伤、血液淤积和高凝状态是下肢深静脉血栓发病的主要机制，但是往往DVT是多因素作用的结果。

1.静脉壁损伤

引起静脉壁损伤的因素包括血管的直接损伤、感染，也可通过血管活性物质（5-羟色胺、组胺和缓激肽）引起。静脉内膜损伤后释放出凝血因子Ⅲ、组织凝血活素，激活外源性凝血途径。

2.血液淤积

长时间仰卧、长期肢体制动，全麻、感染或其他增加下肢静脉容量和减少静脉血流的因素都可引起静脉淤滞，另外解剖因素也是引起静脉淤滞的重要原因。髂静脉被夹在右髂总动脉和骶骨之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁压迫，静脉回流受阻，还可能形成髂静脉腔内纤维束带粘连。由于血液淤滞，导致组织缺氧，淤滞的血小板促进凝血酶的产生和释放，损伤静脉壁内膜，导致血小板沉着及凝血因子活化，进而血栓形成。

3.高凝状态

手术和外伤增加循环组织的促凝血酶原激酶和激活前凝血质，降低纤溶活性，引起血液高凝状态。一些先天性高凝疾病，包括抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏等或者很多疾病都可使患者发展成获得性的高凝状态，如恶性肿瘤、妊娠、服用雌激素、播散性血管内凝血、肝素诱导血小板减少、骨髓及骨髓增殖性疾病、Cushing病、糖尿病及肾病综合征等都有DVT的危险。

4.其他因素

（1）炎症与DVT：

近年来，大量研究认为在DVT形成过程中，炎症作为一独立的危险因素可能起了关键作用，它可通过活化单核细胞和内皮细胞释放细胞因子和趋化因子参与凝血系统的激活，促使机体形成高凝状态。急性炎性损害时，白介素-6、单核细胞趋化蛋白-1、白介素-8血浆浓度明显增高，这些炎性因子可下调凝血酶调节蛋白（TM），TM的下调不仅减少蛋白的活化，而且增加内皮对炎症介质的敏感性，从而促进白细胞的黏附，增加血管的通透性以及降低内皮表面抗栓特性。

（2）高同型半胱氨酸血症与DVT：

同型半胱氨酸（Hcy）是体内蛋氨酸代谢的中间产物，血液中总Hcy的浓度病理性升高导致高同型半胱氨酸血症在血栓栓塞性疾病的发病机制中起重要作用，已被认为是独立的危险因素之一。Hcy可直接激活Ⅴ、Ⅹ和Ⅻ因子，抑制凝血酶调节蛋白在内皮细胞表面的表达及活性，进一步抑制蛋白C的激活，从而减少对Ⅴa、Ⅷa和凝血酶的灭活。Hcy是血小板活化剂，它可损伤血小板一氧化氮（NO）/一氧化氮合酶（NOS）系统，使NO生成减少；改变花生四烯酸代谢，使血栓烷A₂合成增加，前列环素生成减少；诱导黏附分子P-选择素等表达，抑制组织纤溶酶原激活物的形成，抑制二磷酸腺苷酶的活性，增强ADP对血小板的黏附和聚集作用，从而促进血小板黏附、聚集以及血栓形成。

Hull等将手术患者的DVT易感因素分为低危、中危、高危三种。

低危：年龄小于40岁，在全麻下的腹部或胸部手术时间在30分钟内小腿DVT机会小于10%，下肢近心侧DVT机会小于1%，致命性肺动脉栓塞机会小于0.01%。

中危：年龄大于40岁，在全麻下的腹部或胸部手术时间超过30分钟。小腿DVT机会10%~40%，下肢近心侧DVT机会2%~10%，致命性肺动脉栓塞机会0.1%~0.7%。

高危：有DVT或肺动脉栓塞病史、有严重外伤史、因恶性肿瘤需行腹部或盆腔广泛手术、下肢特别是髋关节手术。小腿DVT机会40%~80%，下肢近心侧DVT机会10%~20%，致命性肺动脉栓塞机会1%~5%。

Heit等人研究认为其他独立的危险因素，如卧床制动、高龄、手术、外伤、伴有肢体麻痹的神经系统疾病、中心静脉置管、经静脉的起搏器、曾经有表浅静脉血栓、恶性肿瘤、静脉曲张、充血性心力衰竭、妊娠、口服避孕药物、激素治疗、严重的感染、凝血酶原基因突变、蛋白C或蛋白S缺乏、因子Ⅴ的突变、抗心磷脂抗体阳性、抗凝血酶缺乏、红斑狼疮、Cockett综合征、肥胖、下腔静脉畸形等，都会导致深静脉血栓的发生。

按照血栓的组成，静脉血栓有三种类型：①红血栓：最为常见。组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；②白血栓：基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞；③混合血栓：由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。

静脉血栓形成所引起的病理生理改变，主要是静脉回流障碍所发生的各种影响。静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范围和性质。静脉血栓形成后，在血栓远侧静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化，如小静脉甚至毛细静脉处于明显的淤血状态，毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高，血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加，以致血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙，往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外，其代谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。

在静脉血栓形成时，可伴有一定程度的动脉痉挛，在动脉搏动减弱的情况下，会引起淋巴淤滞，淋巴回流障碍，加重肢体的肿胀。

1.下肢顺行静脉造影

下肢顺行静脉造影是诊断DVT的金标准，可显示静脉阻塞的部位、范围及侧支循环情况。患者仰卧，取半直立位，头端高30°~45°。先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉。用12号穿刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉，在1分钟内注入40%泛影葡胺80~100ml，在电视屏幕引导下，先摄小腿部X线片，再摄大腿及骨盆部X线片。但是受制于静脉造影的不方便、射线、造影剂过敏反应等不足，静脉造影在急性深静脉血栓的诊断应用逐渐被超声等无创检查代替。

2.静脉测压

用盛满生理盐水的玻璃测量器连续针头，穿刺足或踝部浅静脉，站立位足背静脉正常压力一般为130cmH₂O，踝关节伸屈活动时，一般下降为60cmH₂O。停止活动后，压力回升，回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高，回升时间增快。这种检查用于病变早期侧支血管建立之前，才有诊断价值。

3.血管无损伤性检查法

近年来对诊断深静脉血栓形成的检查法有很大进展，无损伤技术的发展为本病的诊断提供了多种途径，彩色超声、阻抗体积描记（IPG）、磁共振静脉造影（MRV）、放射性核素检查及D-二聚体浓度测定等对本病的诊断都有较高准确性。

（1）超声波检查：

多普勒超声能清晰地显示静脉形态、血栓部位、血管周围组织等，分辨率高的甚至能显示静脉内随血流浮动的血栓。超声检查目前在临床上应用最广，有相当高的检出率。其优点是：①无损伤；②能反复检查；③对有症状或无症状的患者都有很高的准确率；④能区别静脉阻塞是来自外来压迫或静脉内血栓形成；⑤对小腿静脉丛及静脉血栓再通的患者也有满意的检出率。超声检查结果完全依赖检查者的诊断水平，要求超声检查者对血管的解剖相当熟悉，否则其准确性将受到很大的影响。根据各家报道，超声对DVT的确诊率高低悬殊，自31%~94%不等。

（2）电阻抗体积描记法：

其原理是正常人深吸气时，能阻碍下肢静脉血回流，使小腿血容易增加；呼气时，静脉血重新回流，下肢血容量恢复常态。电阻抗体积描记法可以测出小腿容量的改变。下肢深静脉血栓形成的患者，深呼吸时，小腿血容量无明显的相应改变。检测时在大腿上绑充气压脉带，小腿上绑电极带。先将充气带内压力升至50mmHg，持续1~2分钟，使下肢静脉充分扩张，静脉容量达到最大限度。再将充气带快速放气，测定电阻的下降速率。这种检查可以正确地诊断较大静脉的血栓形成，但对小腿较小静脉的血栓形成，对静脉未完全阻塞的无症状下肢静脉血栓，对已再通或侧支循环已形成的陈旧性血栓检出率低。

（3）磁共振静脉造影（MRV）：

随着技术的不断发展，MRI对下肢深静脉血栓形成的诊断优势逐渐得到体现。MRI具有很高的软组织对比度，可以反映组织的特征和成分变化，因此，MRI可以直接显示血栓，并能反映血栓的新旧。

（4）放射性纤维蛋白原试验：

其原理是¹²⁵I标记人体纤维蛋白原，能被正在形成的血栓摄取、形成的放射性，可从体表上进行扫描。这种试验操作简单，正确率高，特别是可以检出难以发现的较小静脉隐匿型血栓，灵敏度高。因此这可作为筛选检查。但其缺点主要有：①不能发现陈旧性血栓，因为它不摄取纤维蛋白原；②不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓，因为在这一区域，有较大动脉和血供丰富的组织，有含核素尿液的膀胱，扫描时难以对比；③不能鉴别下列疾病：纤维渗出液炎症、浅静脉血栓性静脉炎、新近手术切口、创伤、血肿、蜂窝织炎、急性关节炎及原发性淋巴水肿。

（5）D-二聚体浓度测定：

二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。下肢静脉血栓形成同时纤溶系统也被激活，血液中D-二聚体浓度上升，但手术后或重症患者D-二聚体浓度也有升高，故其阳性意义并不大。如果D-二聚体浓度正常时，其阴性价值更可靠，基本可排除急性血栓形成的可能，准确率达97%~99%。

4.血管腔内超声

IVUS将超声探头装在导管头端，通过高频超声的从血管壁反射回来的信号，形成图像。在高位的静脉血栓或盆腔内的髂静脉内血栓诊治中，由于位置较深而且盆腔内的肠道气体可能影响普通的多普勒超声的诊断准确。IVUS利用能实时呈现血管的横断面的特点，使超声探头在血管腔内轴向移动，扫描出的血管横断面图像，能重建出扫描血管的三维立体图像，对于判断血管壁、血管内膜下病变及血流流速提供重要的信息。对于一些高度狭窄和闭塞的病变，导管的无法通过病变。欧美正在研究一些前视性的超声导管，如Ramnarine等采用三维前视（forward-viewing）IVUS导管，能观察到迂曲的病变血管或完全闭塞的血管远端-端数厘米的影像，并可以应用多普勒超声对其进行测量。IVUS下肢静脉性疾病也可以发挥重要作用，对于陈旧性血栓、隐匿性血栓以及髂静脉压迫综合征合并血栓的病变可以有更直观的认识。在介入治疗造影中发现不了的细节：如血管壁的局部钙化、血管壁的纤维束、局部的血栓、血管的痉挛、支架是否贴壁等。随着研究的不断深入，技术上不断成熟IVUS在临床上应用也会越来越广泛。