英文名称 ：persistent pulmonary hypertension of the newborn

中文别名 ：持续胎儿循环

新生儿持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）是指生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍，而引起的心房和／或动脉导管水平血液的右向左分流，出现严重低氧血症等症状。PPHN是一个由多种因素引起的综合征，多见于足月儿或晚期早产儿，北美报道发病率约为1.9／1 000活产新生儿。1969 年首次认识该病时，因考虑其血流动力学改变类似于胎儿循环，曾称为持续胎儿循环（persistent fetal circulation，PFC），但因出生后肺动脉压的持续增高，故现称为新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）。近年来，早产儿肺动脉高压逐渐增多，尤其是支气管肺发育不良合并肺动脉高压，发病机制和临床特点与PPHN有所不同，有待进一步研究。

PPHN的病因和危险因素诸多，在美国PPHN最常见的病因是胎粪吸入综合征（42%），其次是病因未明确（27%），其他病因为RDS、败血症、窒息、先天性膈疝、剖宫产、母亲孕期用药和遗传因素等。

1.缺氧

是PPHN最常见的病因，包括各种原因所致的缺氧，如宫内慢性缺氧或围产期窒息、许多肺部疾病等。缺氧可致内源性一氧化氮合酶（eNOS）及Ca²⁺敏感钾通道基因表达降低，而后者是介导肺血管扩张的重要介质。

2.肺部疾病

胎粪吸入综合征（MAS）和呼吸窘迫综合征（RDS）是PPHN的重要病因，尤其是重度MAS和择期剖宫产所致的足月儿RDS，常伴有非常严重的PPHN，病死率比较高。研究显示，剖宫产明显增加新生儿 PPHN 发生率。

3.感染

肺炎或败血症时，由于细菌或病毒、内毒素等引起的心脏收缩功能抑制，肺微血管血栓形成，血液黏滞度增高和肺血管痉挛等导致肺动脉高压。

4.肺发育不良

包括肺实质及肺血管发育不良，如先天性膈疝是PPHN的常见病因。肺发育不良常存在肺动脉可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）活性降低，使血管反应性下降。

5.母亲孕期用药

母亲孕期使用非甾体抗炎药物（NSAID），如布洛芬、吲哚美辛和阿司匹林等，这些环氧化酶抑制剂能减少花生四烯酸的合成，使胎儿动脉导管提早关闭。胎儿动脉导管关闭，可致肺动脉结构重塑，肺动脉肌化（muscularization），继发肺血管增生，肺血管阻力增高而导致PPHN。但最近一个多中心研究显示，没有证据支持孕期母亲使用非甾体抗炎药物增加新生儿PPHN发生率。Chambers等报道母亲在孕期使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药，可使新生儿PPHN发生率增加，在孕20周之后仍使用该药可显著增加PPHN发生率。但Jong等meta分析显示，目前还不能确定母亲孕期使用抗抑郁药与新生儿PPHN的相关性。

6.甲状腺功能亢进

母亲孕期甲亢和新生儿甲亢可直接或间接影响肺血管的成熟、内源性舒血管物质的代谢、氧耗、血管平滑肌的反应性及表面活性物质的产生，导致PPHN。

7.遗传因素

内源性一氧化氮（NO）在调节肺血管张力及生后循环转换中起重要作用。研究显示，氨基甲酰磷酸合成酶基因多态性与PPHN相关，该基因的多态性与尿素循环中间产物精氨酸和瓜氨酸水平相关。新生儿期尿素循环尚未发育完善，由于遗传因素而致的氨基甲酰磷酸合成酶功能低下，使精氨酸和瓜氨酸水平下降而影响NO的产生，最终导致PPHN。

PPHN肺血管病理变化基本包括3种类型：

1.肺血管发育不全（underdevelopment）

指气道、肺泡及相关的动脉数量减少，血管面积减小，使肺血管阻力增加。见于先天性膈疝、肺发育不良等，该类型治疗效果最差。

2.肺血管发育不良（maldevelopment）

指在宫内表现为平滑肌从肺泡前（preacinar）生长至正常无平滑肌的肺泡内（intraacinar）动脉，而肺小动脉的数量正常。由于血管平滑肌肥厚、管腔减小，使血流受阻。慢性宫内缺氧可引起肺血管重塑（remodeling）和血管中层肌肥厚，胎儿动脉导管早期关闭（如母亲应用阿司匹林、吲哚美辛等）可继发肺血管增生，这些病人的治疗效果较差。

3.肺血管适应不良（maladaptation）

指肺血管阻力在生后不能迅速下降，肺小动脉数量及肌层的解剖结构正常。常由于围产期应激所致，如低氧、酸中毒、胎粪吸入、高碳酸血症、低体温等，这些病人占PPHN的大多数，其肺血管阻力增高是可逆的，对药物治疗常有反应。

1.动脉血气分析

显示严重低氧血症，二氧化碳分压相对正常。

2.胸部X线检查

对青紫新生儿应立即行X线检查，观察肺部病变。特发性PPHN肺野常清晰，肺部病变不严重，血管影少，与青紫程度不相称。肺部疾病所致的PPHN则表现为相应的肺部X线特征，如严重MAS、RDS、先天性膈疝等。约半数患儿X线检查显示心脏增大。

3.心电图检查

可见右心室占优势，也可出现心肌缺血表现。

4.心脏超声检查

一旦考虑PPHN，应立即做心脏多普勒超声检查，排除先天性心脏病的存在，并能准确测定肺动脉压力。使用多普勒超声技术测定三尖瓣反流和肺动脉瓣反流压差法，推算肺动脉收缩压（PASP）和肺动脉舒张压（PARP）。检测三尖瓣反流峰值流速（VTR）及压差（△P=4VTR²），根据三尖瓣反流压差法估测PASP，在无右室流出道梗阻和肺动脉狭窄时，PASP等于右室收缩压（RVSP），根据 △P=RVSP-右房压（RAP），PASP=4×VTR²+RAP，当右房大小分别为正常、轻度和明显扩大时，RAP分别为 0.667kPa、1.33kPa、2.0kPa。一般认为 PASP＞4.0kPa为肺动脉高压（PHN），与心导管测压值相关性较好。

（1）肺动脉高压的间接征象

如右室收缩前期与收缩期时间比值、肺动脉血流加速时间、加速时间／右室射血时间比值、肺动脉平均血流速度等，动态观察对评估PPHN疗效有一定意义。

（2）肺动脉高压的直接征象

可显示开放的动脉导管，根据导管水平的血流方向可确定右向左分流、双向分流或左向右分流；测定三尖瓣反流速度，计算肺动脉压，肺动脉收缩压=4×反流血流速度²+CVP（5mmHg），当肺动脉收缩压≥75%体循环收缩压时，可诊断为肺动脉高压。