英文名称 ：infectious disease

广义的感染性疾病（infectious disease）包括所有的由病原微生物感染导致的疾病，病原有病毒、细菌、寄生虫等，感染性疾病都具有传染性，只是强弱不同。通常说的传染病（communicable disease）是感染性疾病中可以引起暴发流行的传染性较强的几种。感染无处不在，无时不在，儿科领域的各个专业都会存在感染的问题。

利用主动免疫原理制备疫苗（vaccine）来预防儿童感染性疾病是20世纪医学的重大贡献。1974年，WHO作出决议实施计划免疫（extensive program of immunization，EPI），该计划包括在全球范围内使用针对白喉、百日咳、破伤风、脊髓灰质炎、结核和麻疹6种疾病的疫苗。1978年，纳入计划免疫的有4苗（卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗和麻疹疫苗）预防6病（结核、脊髓灰质炎疫苗、百日咳、破伤风、白喉和麻疹）；2002年增加乙肝疫苗（6苗）预防乙型肝炎（8病）；2007年增加麻腮风疫苗、乙脑疫苗、A群流脑疫苗、A+C群流脑疫苗、甲肝疫苗（11苗）预防13病（再加腮腺炎、风疹、乙脑、流脑和甲型肝炎），另外出血热疫苗、炭疽疫苗、钩端螺旋体疫苗用于特定人群，不仅是儿童。1993年开始，开展了强化免疫活动来消灭脊髓灰质炎，使我国进入了消灭脊髓灰质炎的最后阶段。1990年在纽约世界儿童高级会议（World Summit for Children）发起组织了儿童免疫倡议（Children Vaccine Initiative，CVI）。1999年，在CVI基础上组成全球疫苗与免疫联盟（Global Alliance for Vaccine and Immunization，GAVI）。目的在于提高、协调、促进开发疫苗，并引入改进现有疫苗及新疫苗，以加强保护全球儿童免受感染性疾病的侵害。可以预料，进入21世纪后，儿童免疫将会取得更大进展。

近年来，疫苗的研究取得很大进展，许多细菌疫苗发挥了重要的作用，目前已经上市使用的有肺炎链球菌疫苗、流感嗜血杆菌疫苗、伤寒、副伤寒疫苗、霍乱疫苗和百日咳疫苗等。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是严重危害儿童健康的主要致病菌，能引起化脓性脑膜炎、肺炎、败血症和急性中耳炎等感染性疾病。WHO希望将这两种疫苗纳入各国的EPI中去，但我国这两种细菌的致病情况，即疾病负担（diseases burden）迄今并不很清楚。因此，我们着重介绍这两种疫苗。

（一）肺炎链球菌疫苗

1.概述

荚膜多糖是肺炎链球菌分型的依据，也是致病的主要因素。到目前为止，肺炎链球菌有97种，但经常引起人类感染的只有20余种血清型，儿童常见血清型更少。这些血清型不但经常引起侵袭性感染，而且是耐药菌株的常见型。

2.肺炎链球菌多糖疫苗

由提纯的细菌荚膜多糖制备的疫苗为多糖疫苗（polysaccharide vaccines）。主要有23价的多糖疫苗。23价至少覆盖85%~90%引起成人和儿童侵袭性感染的血清型，有效性为61%~75%。23价多糖疫苗可诱导特异性抗体产生，增强淋巴细胞和吞噬细胞的调理、吞噬和杀菌功能。注射后2~3周，80%以上健康年轻人血清中的特异性抗体升高2倍以上，并可维持5~10年。疫苗的安全性较好。注射后一般出现轻微的局部不良反应（注射部位疼痛和红肿），48小时以内可消失。个别出现全身不良反应（发热和肌痛）和局部严重反应（局部硬结）。全身严重反应（过敏反应）很罕见。推荐使用多糖疫苗的人群为：①>2岁儿童和>65岁老年人；②镰状细胞病；③功能性或解剖性无脾；④肾病综合征或慢性肾衰；⑤各种原因的免疫缺陷，包括器官移植和长期全身使用类固醇；⑥脑脊液漏；⑦HIV感染。

多糖疫苗不足之处：①由于荚膜多糖是非T细胞依赖性半抗原，不能诱导T细胞的记忆应答，因而对免疫系统尚未发育完全的2岁以下的婴幼儿的免疫效果很差或无效，而<2岁儿童又是侵袭性感染和脑膜感染的高发年龄组（因为此时从母体获得的抗体已经消失，自身产生的抗体水平很低）；②对某些患者提供的保护作用是有限的，例如免疫缺陷和血液恶性肿瘤；③不能降低呼吸道黏膜肺炎链球菌的带菌率。

3.肺炎链球菌结合疫苗

肺炎链球菌多糖-蛋白结合疫苗（polysaccharide protein conjugate vaccines）是在多糖的基础上加蛋白载体，由非T细胞依赖性抗原（T-cell independent antigen）变为T细胞依赖性抗原（T-cell dependent antigen），以增加免疫原性。目前主要开发出5种结合疫苗，在多糖上分别加白喉类毒素（PncD）、破伤风类毒素（PncT）、CRM197蛋白（Pnc-CRM）等。结合疫苗不仅能够诱导产生足够量的特异性抗体，还能诱导免疫记忆，因此可以抗侵袭性感染（肺炎、脑膜炎和败血症等）和急性中耳炎，还能降低肺炎链球菌在鼻咽部的带菌率。美国儿童最常见的7种血清型分别是4、6B、9V、14、18C、19F和23F，占所有菌株的75%。以此为依据推出一种7价结合疫苗（PCV-7），临床研究表明可覆盖86%的菌血症、83%的脑膜炎、64%急性中耳炎；另有10价（PCV7+1、5和7F三型）和13价（PCV10+3、6A和19A三型）结合疫苗，PCV-13可覆盖高达92%的侵袭性感染。我们2010年的资料表明PCV-7和PCV-10在中国北京地区上呼吸道感染儿童中的覆盖率为43.6%，PCV-13覆盖率为60%。2006~2012年多中心的研究资料显示：7价、10价和13价PCV在中国儿童侵袭性肺炎链球菌疾病中的覆盖率分别是65.8%、78.3%和89.9%。

肺炎链球菌结合疫苗安全性好，其不良反应多很轻微。美国CDC指出PCV-13的不良反应主要有：大约半数的孩子会出现短暂的困倦、食欲减退或者接种部位的红肿；大约三分之一的孩子会有轻度发热，5%会有高热，80%的接种儿童会有轻度的烦躁和易激惹，严重的过敏反应非常罕见，一般发生在接种后几分钟或几小时之内。我国于2008年9月引进了PCV-7疫苗，现在推荐的常规免疫程序是3、4、5月龄进行基础免疫各1次，12~15月龄加强免疫1次。但尚未将其纳入计划免疫，厂商资料显示目前仅有1%的适龄中国儿童接种了该疫苗，且大多集中在大城市。

（二）流感嗜血杆菌疫苗

1.概况

流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae，Hi）分为有荚膜（capsule）和无荚膜两种：无荚膜菌株称之为未定型（non typable），有荚膜菌株根据荚膜多糖抗原结构不同分为6个血清型（a~f）。b型（Hib）荚膜结构是磷酸多核糖核酸（PRP），是引起<5岁儿童严重感染和死亡的最常见病原菌之一。

2.b型流感嗜血杆菌结合疫苗（Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine）

目前主要开发出多种结合疫苗登记注册，PRP基础上分别加白喉类毒素（PRP-D）、破伤风类毒素（PRP-T）、CRM197蛋白（PRP-CRM或HbOC）、脑膜炎球菌外膜蛋白复合物（PRP-OMP）。

在欧洲和美国，Hib结合疫苗抗侵袭性感染的有效性>90%。美国自从1988年使用结合疫苗以来，1993年<5岁儿童中Hib侵袭性感染的发病率下降了>95%。在冈比亚Hib结合疫苗抗侵袭性感染有效性与发达国家相同，该国儿童脑膜炎发病率由使用疫苗前的每年200/10万人下降到使用疫苗后的每年21/10万人。另外从X线诊断学上判断，结合疫苗接种组的肺炎发病率减少>20%。这提示所有严重肺炎中的1/5是由Hib引起的。这种结合疫苗可以降低疫苗接种者鼻咽部的带菌率，减少病原体在易感小儿中的传播。对大比例的易感人群进行免疫接种，由于清除了循环中的病原体，大大减少了疾病的发生，这对仅有60%~80%的小儿可以进行免疫接种的国家特别重要。

Hib结合疫苗能与DTP疫苗同时注射，副作用比单独使用DTP时无明显增加。一般局部反应有发热、皮疹和易激惹等。

目前存在的问题：①流感嗜血杆菌疾病在亚洲包括我国的流行病学资料还很少；②流感嗜血杆菌疫苗接种时间与MMR（麻疹-腮腺炎-风疹）等相同，需要开发联合疫苗，即一针多苗；③结合疫苗价格较贵。

（三）其他细菌疫苗

已有伤寒、痢疾和霍乱多种疫苗研制成功，并已经或准备应用于流行地区的预防。百日咳疫苗有全细胞与无细胞两种，前者用得较多，为DTP的成分，用于儿童免疫；有的国家应用后者，但两者均不能保持终身免疫，这是国外年长儿与幼儿百日咳仍有发生的原因。A族链球菌疫苗因为难以克服与人体组织共同抗原引起损害的缺点，研究进展很慢。B族链球菌疫苗的研究正在进行，北京儿童医院在这方面也做了一些工作。