四肢血管伤在战争时期非常常见。两次世界大战中四肢血管伤均占所有创伤的1%，美军在朝鲜战争中四肢血管伤占2.4%，越南战争中为2.5%~3.2%，我军在西南边境作战中四肢血管伤占1.1%。虽然自1979年对越自卫反击战以来我国已经度过了30多年相对和平的时期，但日常生活四肢血管伤仍是一个具有挑战性的课题。随着社会的发展，交通事故伤、枪弹伤、工伤均是造成四肢血管伤的重要原因。

四肢血管伤（主要针对动脉损伤）可分为如下基本类型：内膜受损（内膜翻起和中膜分离、内膜下血管壁内血肿）、血管痉挛、完全断裂、部分断裂和动静脉瘘（图1）。内膜受损常常继发于血管的钝性损伤，容易造成继发的血管栓塞；而血管部分断裂、完全断裂、动静脉瘘常由锐性损伤造成的，特别是贯通样损伤。血管痉挛可以由钝性损伤也可以由锐性损伤造成。

图1 血管损伤基本类型

A.内膜损伤；B.血管痉挛；C.血管完全性横断；D.部分损伤及假性动脉瘤；E.动静脉瘘

一、解剖学

全身血管可分为动脉、静脉和毛细血管。动脉又可分为大动脉、中动脉、小动脉和微动脉。大动脉又称弹性动脉（elastic artery），起到临时贮存血液的作用，在心脏射血期后继续推动血液流动而维持血压；中动脉（medium artery）主要指从大动脉以后到小动脉（直径0.3mm到1mm之间）前的动脉管道，其功能是将血液输送至各器官组织，故又称为分配血管（distributing artery）。四肢主要动脉大部分属于中动脉范畴，由于中动脉和小动脉的中膜中含有大量的平滑肌纤维，所以也称为肌性动脉。

静脉可分为大静脉、中静脉、小静脉和微静脉。

（一）四肢动脉

1.上肢动脉

上肢动脉主干从锁骨下动脉延续下来，其主要分支见图2。

2.下肢动脉

下肢动脉延续自髂外动脉，其延续及主要分支见图3。

（二）四肢静脉

1.上肢静脉

上肢静脉富有瓣膜，可分为浅静脉（皮静脉）和深静脉（与动脉伴行）两种，其中血液均经腋静脉汇流于锁骨下静脉。上肢主要静脉如图4。

2.肢静脉

下肢的静脉也富有瓣膜，分深静脉和浅静脉两种，深静脉与动脉伴行，其中血液均经由股静脉汇流于髂外静脉。下肢主要静脉如图5。

图2 上肢动脉示意图

1.锁骨下动脉；2.颈总动脉；3.头臂动脉；4.胸廓内动脉；5.胸外侧动脉（lateral thoracic ratery）；6.肩胛下动脉；7.尺动脉；8.掌深弓；9.掌浅弓；10.指动脉；11.甲状颈干；12.椎动脉；13.胸肩峰动脉；14.腋动脉；15.旋肱动脉；16.肱深动脉；17.肱动脉；18.桡动脉

图3 下肢动脉示意图

1.腹主动脉；2.骶正中动脉；3.髂内动脉；4.骶外侧动脉；5.阴部内动脉；6.闭孔动脉；7.股动脉；8.股深动脉；9.腘动脉；10.膝动脉（genicularartery）；11.胫前动脉；12.胫后动脉；13.足背动脉；14.足底内侧动脉；15.趾动脉；16.下腔静脉；17.髂总动脉；18.髂外动脉；19.旋股外侧动脉；20.旋股外侧动脉降支；21.腓动脉；22.臀上动脉；23.足底外侧动脉

图4 上肢静脉示意图

1.锁骨下静脉；2.头静脉；3.肱静脉；4.肘正中静脉；5.头静脉；6.桡静脉；7.指静脉；8.颈内静脉；9.头臂静脉；10.腋静脉；11.腋静脉；12.尺静脉；13.贵要静脉；14.尺静脉；15.前臂正中静脉；16.掌深弓；17.掌浅弓

图5 下肢静脉示意图

1.下腔静脉；2.髂总静脉；3.髂外静脉；4.股深静脉；5.股静脉；6.腘静脉；7.小隐静脉；8.胫前静脉；9.腓静脉；10.胫后静脉；11.胫后静脉；12.大隐静脉；13.足背静脉；14.足背静脉弓；15.跖静脉；16.趾静脉

二、组织学

（一）四肢动脉

四肢动脉管壁由内膜、中膜和外膜组成。典型动脉的管壁组织学结构如图6所示。

（二）四肢静脉

四肢深层大静脉多与动脉伴行，皮下有广泛的静脉系统汇入深静脉。一般均有静脉瓣，尤以下肢静脉明显。静脉瓣系内膜向腔内突出形成的，朝心脏方向翘起，有助于血液向心流动，防止倒流。

图6 肌性动脉管壁组织学示意图

1.血管滋养管；2.神经；3.外膜；4.外弹性膜；5.平滑肌；6.内弹性膜；7.固有层（包括平滑肌和结缔组织）；8.基底膜；9.内皮；10.中膜；11.内膜

主要依靠超声、CT血管造影、磁共振血管造影等影像学检查。

（一）双功能多普勒超声（duplex doppler ultrasonography）

双功能多普勒超声能够显示血管的纵断面与横断面，在测量血管直径、血流速度、计算血流量方面十分可靠（尤其在直径大于2mm的血管），能够较真实地反映实际解剖学数据，同时也能够灵敏地发现血管中的栓子，是一种很好的无创检查方法。多普勒超声结合止血带测量踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）来诊断血管伤也是一种简便经济、灵敏度和特异性都比较理想的方法（图7）。先将止血带置于双上肢，充气阻断肱动脉血流，将多普勒探头置于肱动脉或桡动脉上，逐渐减低止血带压力，记录探测到桡动脉血流恢复时的收缩压，即为P_臂部，同法阻断股动脉而以足背动脉和胫后动脉为参照测量下肢的血压，得到P_股部，ABI=P_股部/P_臂部，正常范围在0.95~1.2，小于0.9提示下肢动脉的损伤，大于1.2常常是由于糖尿病、脉管炎等周围血管病变产生的血管硬化造成的，所以对血管伤的诊断意义不大。

图7 气压止血带结合超声多普勒测量计算踝肱指数

（二）动脉造影术和数字减影技术（Angiograph y and digital substraction angiography，DSA）

动脉造影至今仍然是诊断血管伤的“金标准”。DSA是在动脉造影之前获取一幅目标区域的图像，在注入造影剂后再获取一幅图像，两幅图像的信息相减（相当于去除了肌肉、脂肪、骨骼等背景干扰因素）就得到了血管的造影图像。DSA具有图像分辨率高、造影剂用量少、实时观察到图像等优点，但它观察的视野比较局限，费用比较高，而且是一项有创检查。

（三）CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）

CTA是基于多排高速CT重建技术（主要是16排以上CT），通过注射造影剂，扫描范围随着造影剂在血管内流动向远端推进，获取的信息通过重建软件，显示出扫描范围的血管立体影像（图8）。最大密度投影法（MIP）、容积再现（VR）、曲面重建（CR）等是CTA常用的数字重建方法。目前的CTA已经能在亚秒级和亚毫米级水平完成血管造影，能显示出微小的血管病变。

图8 下肢动脉的CTA立体成像

（四）磁共振血管造影（magnetic resonance an giography，MRA）

已经证明了MRA和CTA的准确性相当，但在临床上开展的范围不及CTA。MRA不是血管腔本身的成像，而是血流成像。它可以通过血液的流动特性和周围静止组织产生的信号差异而显像，这种情况下是不需要造影剂的，但扫描时间就偏长，而且小血管显示不清；也可以注射造影剂来缩短显像时间和并增强成像效果，但操作相对复杂。MRA的缺点是空间分辨率有限，也不适合血流速度较慢血管扫描或大范围的血管扫描。