人民卫生出版社

中国临床肿瘤学会指南工作委员会

1　胃癌诊断

1.1　诊断基本原则

胃癌治疗前基本诊断手段主要包括内镜和影像学检查，用于胃癌的定性诊断、定位诊断和分期诊断。其他还包括体格检查、实验室检查、内镜(超声内镜和细针穿刺)、转移灶活检以及诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价。内镜活检组织病理学诊断是胃癌确诊和治疗的依据。胸腹盆部CT检查是治疗前分期的基本手段，MRI、腹腔镜探查及PET分别作为CT疑诊肝转移、腹膜转移及全身转移时的备选手段。影像学报告应提供涉及cTNM分期的征象描述，并给出分期意见。胃癌术后系统组织病理学诊断(pTNM分期)为明确胃癌的组织学类型、全面评估胃癌病期进展和判断患者预后、制定有针对性的个体化治疗方案提供必要的组织病理学依据。目前以HER2表达状态为依据的胃癌分子分型是其分子靶向治疗的依据，所有经病理诊断证实为胃腺癌的病例均有必要进行HER2检测。

1.2　影像内镜

注释

a.胃镜反复活检无法确定病理诊断时，腹水/胸腔积液细胞学或转移灶的病理学检测可作为定性诊断依据。

b.确认胃镜定位，辅助手术术式制定；应报告胃癌的位置(食管胃交界区、胃底、胃体、胃窦、幽门、大弯、小弯，前壁、后壁)及上下界累及范围。

c.一项meta分析汇集40个临床研究，共计3758例胃癌患者，CT对T分期准确率75%~85%，N分期准确率66%，M分期准确率82%[1]。应通过低张、气/水充盈等手段保证胃腔的充分充盈扩张[2，3]，多期增强扫描[2]，需结合多平面重组图像进行诊断[2-4]，结合多平面重组技术(轴位、冠状及矢状位)可提高T分期准确率10%~20%[4]。不建议腹部平扫CT检查，不利于胃癌原发灶分期和淋巴结的检出，如有CT增强扫描禁忌，建议MRI或EUS。

d.胸部CT可较X线平片更好地检出和显示肺部转移灶[3]。临床应用中应根据情况选择平扫或增强。食管胃交界部癌需要判断范围及纵隔淋巴结转移情况时应行胸部增强扫描。

e.推荐有条件的中心开展。一项关于EUS胃癌分期的meta分析指出，EUS胃癌T分期准确率75%[5]。AJCC/UICC第8版分期中EUS为cT分期的推荐手段[2]。

f.虽然小样本研究发现MR成像的软组织分辨率优于CT，但应用于临床T分期的影像学评估仍存在较多局限性[2，3，6]。目前可作为CT增强禁忌患者的替代检查方法。

g.可辅助胃癌分期[7]，但不作常规推荐。

h.诊断性腹腔镜探查可用于确认影像检查未发现或可疑的隐匿性转移病灶[2]。腹腔细胞学阳性是胃癌独立预后因素[8]，同时属于临床Ⅳ期及病理Ⅳ期。腹腔灌洗使用约200ml生理盐水灌注至腹腔不同象限，并应回收大于50ml灌洗液进行细胞学检查[2]。推荐有条件中心开展。

i.MRI软组织分辨率优于CT，有利于肝转移灶的检出和判断；推荐有条件者采用肝细胞特异性造影剂，可提高肝转移诊断的敏感性[9]。

j.尽可能保持前后两次检查胃腔充盈程度及增强扫描时相的一致性。常规轴位测量靶病灶大小；腹腔病灶位置形态变动较大时，应结合多平面重建图像进行确认或在冠矢状位测量。原发灶厚度可作为评效参考，但不做靶病灶考量。CT难以准确判断胃癌化疗后分期[10]。

1.3　病理学

1.3.1　组织病理学诊断

组织病理学诊断(续表)

∗不能手术的晚期胃癌腹水、胸腔积液脱落细胞检查，远处转移穿刺活检等应按照相应临床病理常规进行处理与诊断。

注释

a.目前国内采用内镜切除(EMR/ESD)已逐渐开始成为早期胃癌治疗的新选择[1-2]。EMR/SED标本应按规范的组织处理细则进行规范操作、取材、制片[3-4]。

b.AJCC第8版胃癌分期对位于胃食管结合部(EGJ)和贲门肿瘤的分期指出，若肿瘤累及胃食管结合部且中心在近端胃内不足2cm(即远端距EGJ≤2cm)，推荐采用食管癌分期方法；肿瘤累及EGJ，且其中心位于近端胃内大于2cm者(即远端距EGJ端>2cm)采用胃癌分期方法；未侵犯胃食管解剖结合线的贲门癌，采用胃癌分期方法。所以，确定EGJ的确切位置及是否受累对于评估这一区域肿瘤至关重要[5]。

c.早期胃癌定义为癌组织局限于黏膜内及黏膜下层的浸润性胃癌，不论是否有区域淋巴结转移的证据。1990年全国胃癌协作组提出的早期胃癌大体分型方法[6]明确了普通型早期胃癌和特殊类型早期胃癌的分型标准，该分型可提示早期胃癌的不同浸润生长能力和扩散趋势(见附录4.5.2)。

d.国家卫生计生委于2013年颁布的《胃癌规范化诊疗指南(试行)》[3]中推荐胃癌组织病理学分类参照WHO(2000版)关于胃癌的组织学分类标准(见附录4.5.4)，本指南推荐与国家卫生计生委相同。病理诊断困难建议提交上级医院会诊(提供原始病理报告以核对送检切片的准确，减少误差；提供充分的病变切片或蜡块以及术中所见等)。

e.Lauren分型[7]根据胃癌组织学生长方式将胃腺癌分为肠型、弥漫型、混合型。

f.按照胃癌组织学分化程度将胃癌分为3级[5]：G1，高分化；G2，中分化；G3，低分化、未分化。

g.当癌组织侵犯胃壁固有肌层或以上时将其称为进展期胃癌(AGC)，采用Borrmann分型方法将进展期胃癌大体形态分为4种类型：BorrmannⅠ型：结节隆起型；Ⅱ型：局限溃疡型；Ⅲ型：浸润溃疡型；Ⅳ型：弥漫浸润性(局部Bor.Ⅳ，革囊胃)。

h.第8版胃癌pTNM分期将癌组织侵犯胃固有肌层分为“T2”，但没有对侵犯浅肌层、深肌层进行细致划分。国内单中心大样本临床外科病理资料的研究报道[8]，癌组织侵犯至深肌层的患者预后明显差于仅侵犯至浅肌层的患者，因此，肿瘤侵犯并局限于胃壁固有肌层时，需记录侵犯浅肌层或深肌层。对于癌组织侵犯胃壁肌层的细致分期，有助于对胃癌患者预后的评估。

i.为避免pTNM分期的误判，每个病例至少应评估16个或以上淋巴结[5]。为帮助临床医师准确判断淋巴结转移的范围，推荐外科医生及病理医生应按照胃区域淋巴结分组标准分别进行采集、分组送检，病理报告中应分组进行描述，如××组淋巴结：转移数/受检数，最后给出该例胃肿瘤的合计 “淋巴结转移数/受检淋巴结数”。胃区域淋巴结分组标准详见附录4.5.5。

j.残留疾病R分期[5]：R分期的评估仅适用于手术切除标本。除了近端和远端切缘之外，还有切除的径向或环周切缘的状态决定了肿瘤是否完全切除。R分期基于手术医师的术中评估和切除标本病理评估的组合。R0为无残余肿瘤证据。美国病理学家协会(CAP)定义R1为显微镜下发现切缘残留肿瘤，而皇家病理学院(RCP)定义R1为切缘1mm内的肿瘤。切缘有肉眼可见的肿瘤定义为R2。本指南推荐采用切缘1mm内见癌细胞定义为切缘癌残留。

k.癌结节的定义为，在原发肿瘤的淋巴引流区域内散在的肿瘤结节，没有可辨别的淋巴结组织或可辨别的血管或神经结构。在这些概念中并不考虑癌结节的形状、轮廓和大小。AJCC第8版胃癌分期指出，在原发灶相邻的浆膜下脂肪中的肿瘤结节，虽然无残留淋巴结组织证据，仍被认为是区域淋巴结转移[5]。

l.目前国内总体上综合美国NCCN胃癌指南和日本新版胃癌处理规约推荐的评估系统的分类描述评价系统在病理医师中获得了良好的可重复性，即根据肿瘤细胞残留及纤维化程度对肿瘤退缩进行分级(附录4.5.6)[5，9]。

m.病理诊断困难时可根据胃肿瘤的诊断与鉴别诊断、预后评估及治疗需要选择胃癌相关标记物的检测项目[10]，如低分化神经内分泌癌(可选择CKpan、CgA、CD56等)、产生a-AFP的肝样腺癌(可选择Hep、Par-1、AFP、CK19、CDX-2等)、伴淋巴样间质胃癌(EBV相关胃癌)、遗传性弥漫性胃癌(CDH1基因突变，E-Cad缺失)、具有绒毛膜癌形态学特征胃癌(可选择b-HCG、hPL等)；当怀疑标本断缘癌细胞残留或淋巴结微转移时，建议标记CKpan帮助确诊；若怀疑脉管侵犯、脉管癌栓时可选择D2-40、CD31加以验证；若怀疑神经侵犯时可标记NF或S100等加以验证。

n.Ki67是一种表达于非G0/G1期细胞的一种细胞核抗原，常用于评价肿瘤细胞的增殖活性[10]。细胞毒性化疗药物只对进入细胞分裂周期(G1、S、G2和M期)的肿瘤细胞有效，Ki67阳性率高提示更多癌细胞进入细胞周期且有可能对化疗药物治疗更有效。本指南推荐有条件的单位对胃癌组织进行常规Ki67免疫组化检测以评估癌细胞的增殖状态，为术后化疗疗效评估提供参考。

1.3.2　分子分型诊断

注释

a.HER2阳性的胃癌是一类独特的疾病亚型，需要采取不同的诊疗策略和方法[1]。HER2阳性晚期胃癌患者可以从曲妥珠单抗治疗中获益，HER2基因扩增水平的高低可用来预测晚期胃癌患者对曲妥珠单抗治疗的敏感性和总生存获益[2-7](1/2A类证据)。

b.对于新辅助治疗后的病灶及复发或转移病灶，如能获得足够标本，建议重新进行HER2检测[8]。

c.胃镜活检标本和手术标本均适用于HER2检测[9]。

d.HER2免疫组化(IHC)和原位杂交(ISH)检测全程应严格按照胃癌HER2检测指南(2011、2016版)建议的操作规范执行[10]。

e.相关检测(IHC、FISH/DSISH)应选用中国FDA批准的试剂盒。

2　胃癌综合治疗

2.1　非转移性胃癌的治疗

2.1.1　可切除胃癌的治疗

对于可切除胃癌的治疗应该依据治疗前的分期进行治疗选择。对于早期胃癌，首选内镜治疗(EMR/ESD)，对于不适合进行内镜治疗的患者可以进行开腹手术或腹腔镜手术，其中术后病理证实淋巴结阳性以及属于进展期胃癌的患者应进行术后化疗。对于进展期胃癌，目前治疗标准是D2手术切除联合术后辅助化疗，对于分期较晚(临床分期Ⅲ期或以上)的可切除胃癌，新辅助治疗也是治疗推荐之一，但是对于新辅助治疗后疾病进展以及无法实现R0切除的患者补救治疗目前尚缺乏充分的循证医学证据，因此，建议对这部分患者应该依据个体情况进行多学科讨论制定最佳的治疗方案。此外，对于因个体因素不适合接受手术治疗的早期及进展期可切除胃癌患者，放化疗可以作为一种治疗选择，但是必须充分考虑个体特殊性，选择最佳治疗策略(请参看不可手术胃癌的综合治疗章节)。

2.1.1.1　早期胃癌的治疗

注释

a.早期胃癌的EMR/ESD治疗原则

依据中华人民共和国原卫生部《胃癌诊疗规范(2011年版)》规定[1]，早期胃癌为T1N0/1M0期疾病，对于部分早期胃癌，内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜下黏膜下层切除术(ESD)可作为外科的替代治疗[2-5]，但仅限于在具有丰富经验的医学中心进行。

专家委员会推荐内镜治疗的绝对适应证为2cm以下的肉眼可见的黏膜内癌(cT1a)，组织类型分化良好(乳头状腺癌、高分化管状腺癌、中分化管状腺癌)。无论何种大体类型，限于非溃疡型。

扩大适应证：①2cm以上非溃疡型、组织类型分化良好cT1a；②3cm以下的溃疡型、分化性cT1a；③2cm以下非溃疡型、未分化型cT1a，无脉管侵犯的情况下，淋巴结转移危险性较低，可扩大适应证范围[6]。

对于扩大适应证病变，EMR不能完整切除的风险极高，选择ESD更为合适[7]。

b.切除标本的处理[8](1类证据)

1)通过处理切除的标本来获取组织病理学的诊断。处理流程包括伸展新鲜的标本，甲醛溶液(福尔马林)固定，标本切片，切片前和切片后肉眼下的摄影。

2)新鲜的标本在固定板上进行伸展，然后立刻浸泡于10%甲醛溶液中浸泡固定。一般来说，在室温下浸泡的时间为24~48h。

3)第一个切片部位应选择病变边缘距离标本边缘最近的部位。随后的切片按照间隔2~3mm的要求与第一个切片平行切割。

4)为了重建肿瘤在黏膜层伸展的范围以及浸润的深度，应该为带有切线的固定标本进行大体摄影。

c.内镜下根治性切除的标准及补救手术措施

1)根治性切除

完整切除病变，肿瘤直径小于2cm，组织类型分化良好，浸润深度为pT1a，不伴溃疡，切缘阴性，无淋巴管浸润，无血管浸润，若以上条件均满足，则为根治性切除[6]。

扩大适应证的根治性切除：整块切除病变，切除标本为：①2cm以上非溃疡型、组织类型分化良好pT1a；②3cm以下的溃疡型、组织类型分化良好pT1a；③2cm以下非溃疡型、未分化型pT1a；④3cm以下的组织类型分化良好pT1b-SM1(从黏膜肌层不满500μm)中的任何一种，切缘阴性，无淋巴管浸润，无血管浸润的情况则为扩大适应证的根治性切除[6]。如上分类中分类②3cm以下的溃疡型、组织类型分化良好pT1a，即便伴随有未分化型成分，转移的风险被认为低于1%，也属于扩大适应证的根治性切除[9]。

2)非根治性切除

当病变已不符合根治性切除的绝对适应证或扩大适应证的任一条件时为非根治性切除，应该选择外科追加手术。但是，对于非根治手术切除的病例，如果未能根治性切除的因素仅仅是分片切除或者整块切除但水平切缘阳性，追加外科手术并非唯一的选择。根据目前的诊疗原则，追加ESD、电切或者继续观察，都不失为另一种选择，可以在患者的知情同意下，严密随访[6]。

d.早期胃癌的外科手术策略

EMR或ESD治疗应用于早期胃癌，若病理证实为低分化、证实具有脉管浸润、淋巴结转移或侵犯胃壁黏膜下层深肌层，则认为切除不完全，应该考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术[11]。

胃切除术需包括区域淋巴结清扫：胃周淋巴结和伴随腹腔干具名血管的淋巴结，目标是至少检查16个或更多淋巴结[6]。D1切除包括切除胃和大小网膜(及其包含在贲门左右、胃大小弯以及胃右动脉旁的幽门上、幽门下等胃周淋巴结以及胃左动脉旁淋巴结)。D2切除是在D1的基础上，再清扫肝总动脉、脾门和脾动脉周围的淋巴结。

e.腹腔镜手术

对于ⅠA/ⅠB期胃癌的远端胃切除术，腹腔镜对比开腹手术其安全性相当，短期预后无明显差异[13]。关于长期效果，日本和韩国关于存活率、生活质量的大规模前瞻性研究(JCOG0912、KLASS01)正在进行中[11，12]。

早期胃癌的腹腔镜下全胃切除无前瞻性研究，尽管仍无充分的科学依据，但专家委员会认为可以在有丰富经验的医疗中心开展。

f.早期胃癌术后辅助治疗

术后病理结果证实淋巴结阳性早期胃癌，推荐术后辅助化疗，推荐方案是奥沙利铂或顺铂联合卡培他滨，或S-1单药[14-17]。对于病理残留(R1)及肉眼残留(R2)的早期胃癌患者，术后推荐行氟尿嘧啶类或紫杉类为基础的同步放化疗。

2.1.1.2　局部进展期可切除胃癌的治疗

2.1.1.2.1　整体治疗策略

∗不可切除因素：包括肿瘤局部进展因素：①肿瘤浸润肠系膜根部或累及腹主动脉旁淋巴结(影像学高度怀疑或活检证实)；②肿瘤侵犯或包裹重要血管(包括脾动脉)和肿瘤远处转移或腹腔种植(包括腹腔灌洗液细胞学阳性)

2.1.1.2.2　手术规范

手术规范(续表)

2.1.1.2.3　围术期治疗

围术期治疗(续表)

∗高危因素：指患者存在下列条件：低龄(<40岁)，组织学分级高级别或低分化，有神经束或血管、淋巴管浸润

注释

a.手术规范

切除范围依据肿瘤部位决定，关键是保证足够的切缘，既往要求切缘≥4cm，而近来的研究证据[1-2]显示：T2以上的BorrmannⅠ~Ⅱ型胃癌，近切缘至少3cm，BorrmannⅢ~Ⅳ型至少5cm安全；若肿瘤侵犯食管或幽门，5cm的切缘是非必需的，但需冰冻病理检查以保证R0切除。

胃体或食管侵犯<3cm的食管胃结合部腺癌，推荐经腹手术，而不建议采用经胸入路，因经胸入路并发症及病死率明显升高，而生存无改善[3](2A类证据)。

对于cT2-4和cT1N+潜在可切除的胃癌，D2淋巴结清扫比D1淋巴结清扫有更低局部复发风险和胃癌相关死亡，故D2淋巴结清扫已作为标准推荐。淋巴结至少需要清扫16枚以上才能保证准确的分期和预后判断[4]。根据胃切除类型进行相应淋巴结清扫，对于全胃切除，D2淋巴结清扫包括第1~7、8a、9、10、11p、11d、12a组(肿瘤侵犯食管，应包括第19、20、110和111组)；对于远端胃切除，D2淋巴结清扫包括第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a组；对于近端胃切除，推荐用于分期较早的病变，D1+淋巴结清扫包括1、2、3a、4sb、4d、7、8a、9、11p[1，2]。

脾门淋巴结清扫的必要性以及如何清扫存在较大争议。不同文献报道脾门淋巴结转移率差异较大，胃上部癌脾门淋巴结转移率明显高于胃下部癌[5]。T1和T2期胃癌脾门淋巴结转移率较低，故建议T1、T2期胃癌患者不需行脾门淋巴结清扫[6]。而肿瘤TNM分期较晚，肿瘤较大(>6cm)，位于胃大弯侧，则脾门淋巴结转移概率较高[6]。因此，专家委员会建议以下情形行脾门淋巴结清扫：原发肿瘤>6cm，位于大弯侧，且术前分期为T3或T4的中上部胃癌(2B类证据)。联合脾切除的胃癌根治术，术后病死率及并发症均较不切脾者明显升高，而远期生存无改善[7，8]。

进展期胃癌患者是否需要清扫肠系膜上静脉根部淋巴结组(No.14v)淋巴结存在争议。尽管第3版日本胃癌诊治指南已不再将No.14v作为常规D2清扫范围，但也观察到No.14v转移患者中不乏长期生存者，因此并不能否认本组淋巴结清扫的效果。回顾性研究显示，胃远端癌No.14v淋巴结转移率为18.3%~19.7%，而Ⅰ期远端胃癌患者此组淋巴结转移率为0，Ⅱ期患者为1.6%[9，10]。D2+No.14v淋巴结清扫可改善临床分期Ⅲ/Ⅳ中、下部胃癌患者总生存[11]。因此，专家委员会推荐第14v组淋巴结清扫指征：临床分期Ⅲ期的胃中、下部，尤其是幽门下淋巴结阳性的胃癌患者(2B类证据)。

对于进展期可切除胃癌，预防性加行腹主动脉旁淋巴结清扫，并不能提高远期生存[12]。对于治疗性的腹主动脉旁淋巴结清扫的价值目前存在争议，鼓励患者参加临床试验。

b.腹腔镜手术

对于进展期胃癌，小样本研究报道腹腔镜手术与开放手术相比，近期疗效有优势，远期疗效相当[13，14]，大样本回顾性研究证实腹腔镜手术与开放手术相比，远期疗效相当[15]。目前正在进行的进展期胃癌腹腔镜手术对比开放手术治疗的Ⅲ期前瞻性随机对照临床研究，已证实对于大型医学中心有经验的外科医生，腹腔镜下远端胃大部分切除联合D2淋巴结清扫是安全的，可降低出血量，加速胃肠恢复，缩短住院时间，长期生存结果仍有待公布[16]。

因此，专家委员会建议，进展期胃癌的腹腔镜手术在技术规范性和安全性可以保障的前提下，可以在有经验的大型医疗中心开展。

c.消化道重建

在不影响胃癌手术根治性的前提下，需要考虑消化道重建手术安全性以及对患者消化道生理功能的影响，消化道重建方式可以依据患者自身情况及术者的手术经验进行选择。

对于远端胃切除，BillrothⅠ式和BillrothⅡ式是最常用的方法，两者手术并发症发生率相似，其中BillrothⅠ式操作简便，更符合生理途径；而BillrothⅡ式则不受胃切除范围限制，适用于肿瘤位置靠下，尤其是已侵犯幽门及十二指肠者，且肿瘤复发后再次手术机会较大，对进展期的胃癌推荐BillrothⅡ式吻合[17]。Roux-en-Y吻合相比于BillrothⅠ式及Ⅱ式，能更有效地减轻胆汁反流，预防残胃炎的发生；但其手术操作相对复杂而且增加了术后滞留综合征发生的机会[18]。

对于近端胃切除，食管残胃吻合为目前最常用的吻合方式，优点为吻合方式简便，手术时间短，吻合口少，术后短期并发症发生率低，但食管反流常见且严重[18]。改良后的管状胃-食管吻合被认为是目前最理想的食管残胃吻合方式，患者术后出现严重食管反流的概率明显下降[19]。空肠间置法相比于食管胃吻合，虽然可大幅度减少中重度食管反流的发生，但其手术操作复杂，且比食管胃吻合更多见腹部不适、上腹部饱胀感及呃逆等症状，所以其优势尚待进一步证实[20]，建议在有经验的大型医疗中心开展。

对于全胃切除，最经典吻合方法Roux-en-Y法被推荐为首选吻合方法[2]。在Roux-en-Y的基础上加做空肠储袋消化道重建的患者术后生存质量更高，主要体现在食量的增加和消化道症状的减少[21]。空肠间置代胃术操作复杂，存在更大的手术风险，且对生活质量的改善存在争议，建议在有经验的大型医疗中心开展。

d.进展期胃癌术前治疗及围术期化疗

胃癌围术期治疗(包括术前和术后治疗)是胃癌综合治疗的重要组成部分，使胃癌的整体预后得到显著改善[22]。对于进展期胃癌的围术期治疗，西方国家已进行了大量的研究，但由于既往研究中手术对淋巴结清扫的方式的差异，其结论一直未能获得东亚国家的广泛认同。

新辅助化疗+手术+辅助化疗的围术期化疗模式是当今世界胃癌综合治疗的重要组成部分，已有多项研究证实与单纯手术相比，这种治疗模式可以达到使肿瘤降期、提高R0切除率和改善整体生存的效果，且不会增加术后并发症及病死率。此外，也有多项来自亚洲各国基于D2手术的研究证据显示术前化疗显著提高肿瘤缓解率及R0切除率，安全性良好。Ⅱ~ⅢA期进展期胃癌采用D2手术+术后辅助化疗模式已被证实改善患者整体生存，但D2手术基础的围术期化疗对于进展期胃癌整体生存的影响，尤其是对比术后辅助化疗模式的优势，还需要期待目前正在开展的大样本Ⅲ期临床研究结果。目前胃癌术前化疗推荐方案包括：表柔比星联合顺铂及氟尿嘧啶(ECF)[23]，顺铂联合氟尿嘧啶(PF)[24]，ECF方案改良方案[25]，奥沙利铂联合卡培他滨(XELOX)[26]，奥沙利铂联合氟尿嘧啶(FLOFOX)[27]，顺铂联合S-1(SP)[28]，奥沙利铂联合S-1(SOX)[29]。

新辅助放化疗+手术+辅助化疗模式在食管癌(包括鳞癌和腺癌)的综合治疗中获得了成功，在食管胃结合部腺癌的研究中也可以达到肿瘤降期、提高R0切除率并改善整体生存的效果，且不增加术后并发症及病死率，但对于其他部位胃癌的治疗效果，特别是对比围术期化疗模式的优势，尚有待正在开展的Ⅲ期临床研究证据。德国针对低位食管和贲门腺癌术前放化疗的Ⅲ期临床研究(POET研究)结果倾向于术前放化疗相比术前化疗具有生存优势[30]。美国RTOG-9904等多项多中心Ⅱ期临床研究结果显示局部晚期胃癌术前放化疗也取得了良好的疗效[31]。因此，D2手术基础的新辅助放化疗目前推荐的适应证为Ⅲ期食管胃结合部癌，对于局部进展期胃癌，则可以考虑术前放化疗。同步化疗方案为：紫杉醇联合氟尿嘧啶类或铂类、氟尿嘧啶类联合铂类。目前，国际多中心TOPGEAR研究[32]和中山大学5010多中心研究(NCT01815853)正在对胃癌术前放化疗展开积极探索。

新辅助治疗应及时进行疗效评价，评价手段可采用内镜超声、CT及PET/CT。

对比CT等影像学检查，腹腔镜探查可提高对进展期胃癌腹腔种植以及微小肝转移的诊断率，且可同步进行腹腔灌洗液细胞学检查，因此，新辅助治疗前推荐进行腹腔镜探查分期[33]。

对于新辅助治疗后经手术切除标本证实为病理完全缓解患者，目前尚未有研究证实术后改变原化疗方案或不进行术后辅助治疗对疾病预后的影响，因此，仍推荐按照原化疗方案进行术后辅助治疗。

对于新辅助治疗后出现疾病进展的患者，预计可达到R0切除者可以考虑手术切除，判断无法达到R0切除者建议MDT讨论决定进一步的治疗方案。

对于经过新辅助化疗后手术未能达到R0切除者(非远处转移因素)，可推荐进行术后放化疗或MDT讨论决定进一步治疗方案，若术前已经行放化疗，建议MDT讨论决定进一步治疗方案或进行姑息治疗。

e.进展期胃癌的术后辅助治疗

对于D2根治性手术基础的进展期胃癌，已有3项大型Ⅲ期临床研究证实术后辅助化疗价值。进展期胃癌术后辅助化疗适应证为：D2手术R0切除且术前未接受术前治疗T2以上和(或)N+患者，方案为卡培他滨联合奥沙利铂或顺铂[34，35](1类证据)，或S-1单药[36，37](1类证据)。

对于进展期胃癌，根治术后放化疗Ⅲ期临床研究在东西方获得了不同的结论，美国INT0116研究[38]证实术后5-Fu同步放化疗对比单纯手术可以改善整体生存，但该研究的手术基础是D0/D1为主；韩国ARTIST研究是比较D2手术基础的术后放化疗对比术后辅助化疗，总体人群未能获得生存优势，但放疗使局部复发率从13%降低至7%，淋巴结+和Lauren分型为肠型的亚组患者有生存获益趋势[35]。因此，对于各种原因导致手术未能达到D2标准的进展期胃癌术后患者，术后以氟尿嘧啶为基础或卡培他滨联合顺铂的同步放化疗仍可作为治疗推荐[1]。

对于手术未能达到R0切除者(非远处转移因素)，推荐进行术后放化疗[39]或MDT讨论决定治疗方案。

2.1.2　不可手术切除胃癌的综合治疗

∗同步放化疗方案：

化疗：卡铂+紫杉醇(1类证据)[1]

顺铂+5-FU或卡培他滨或替吉奥(1类证据)[2]

奥沙利铂+5-FU或卡培他滨或替吉奥(1类证据)[3]

紫杉醇+5-FU或卡培他滨或替吉奥(2B类证据)[4，5]

卡培他滨(2B类证据)[6，7]

替吉奥(2B类证据)[8，9]

5-FU(1类证据)[10]∗∗化疗方案：详见晚期转移性胃癌的化疗方案；放疗：三维适形放疗/调强放疗。

注释

胃癌不可切除原因主要有以下两类。①因肿瘤原因不可切除：包括原发肿瘤外侵严重，与周围正常组织无法分离或已包绕大血管；区域淋巴结转移固定、融合成团，或转移淋巴结不在手术可清扫范围内等。②因存在手术禁忌证不可切除或拒绝手术者：包括全身情况差，严重的低蛋白血症和贫血、营养不良，无法耐受手术之可能者，合并严重基础疾病不能耐受手术等。

a.治疗前应尽可能联合运用多项检查项目，由腹部或胸部外科医生判断临床分期，评估肿瘤的切除可能性。特别需要注意的是，腹膜种植转移是常见的胃癌转移部位，治疗前对局部肿瘤分期较晚(T3-4或N+)的患者进行腹腔镜检查及腹膜细胞学灌洗，有助于发现其他影像学检查无法发现的转移灶，指导临床医生选择更适当的治疗方式。

b.对于局部肿瘤不可切除且一般情况较好的患者，如果肿瘤尚局限，经放疗科医生评估，可进行放疗者，建议先行同步放化疗。研究证实，同步放化疗在肿瘤降期率和病理缓解率等方面疗效均优于单纯化疗。对于此部分患者，应力争借助放疗的局部肿瘤控制作用延长患者生存期，其中少部分对放化疗比较敏感的患者，若肿瘤退缩较好，可请外科再次评估手术的可能性，争取根治性切除。部分文献报道，对于可耐受手术的、一般情况较好的局部晚期胃癌患者，无论是根治性还是姑息性切除，可带来生存受益[11，12]。

c.放疗前诱导化疗适应证：对于局部肿瘤或淋巴结侵犯范围过于广泛，经放疗科医生评估，放疗靶区过大而导致患者可能无法耐受放疗的情况，建议先行2~4个周期化疗。化疗后再经多学科会诊，少数对化疗敏感的患者可直接进行手术切除，若肿瘤仍无法切除，可考虑序贯放疗或同步放化疗。放疗结束后再请外科评估手术可能性。

d.化疗后的序贯放疗，是否再合并同步化疗，需由放疗科医生综合患者身体状况和放疗照射范围大小进行综合评估。通常来讲，同步放化疗疗效优于单纯放疗[13]，因此，仅在患者无法耐受同步放化疗时选择单纯放疗的方案。但因化疗后的患者对放疗的耐受性变差，后续放疗若合并静脉双药的同步化疗方案可能会降低放疗完成率，此时，可考虑单药口服希罗达或替吉奥的同步化疗方案。

e.放疗照射野设计：考虑有手术可能性的患者，除了必须包括的治疗前影像学所确定的可视肿瘤(原发、转移肿瘤或转移淋巴结等)，可适当外扩包括高危的淋巴结引流区。不考虑手术者，建议仅包括可视肿瘤，不再进行淋巴结区的预防照射。术前放疗剂量：DT 40~45Gy，治疗中评估后决定手术或继续行根治性放疗。根治性放疗总剂量：DT 50~60Gy。姑息性放疗剂量：DT 30~40Gy。具体放疗范围和剂量还需根据患者一般情况、照射野大小、预计生存期和对正常组织器官可能造成的放射损伤等多方面来考虑。

f.对于局部肿瘤不可切除且一般情况较差的患者，首选单纯化疗±放疗。这部分患者主要治疗目的是缓解临床症状，提高生存质量。与最佳支持治疗相比，化疗可延长晚期或转移性胃癌患者生存[14]。主要用药为5-FU类(5-FU、卡培他滨或替吉奥)，铂类(顺铂、卡铂或奥沙利铂)，紫杉类(紫杉醇或多西紫杉醇)，表阿霉素和伊立替康等。晚期胃癌中多以联合用药方案为主，有效率30%~54%，中位生存期8~13个月[15]。虽然文献报道联合化疗方案疗效优于单药化疗，但对于无法耐受联合化疗的患者仍可考虑5-FU类单药化疗。放疗可显著缓解晚期胃癌患者的一些临床症状，如减少出血、缓解疼痛、减轻吞咽困难等，起到提高生活质量的作用[16-18]。肿瘤病期晚，高龄，心肺功能差或合并多发基础疾病而不考虑手术治疗者，可考虑姑息性放疗。

g.对于消化道梗阻较重的患者，建议先行营养管置入、支架置入或胃肠道短路手术等，先改善患者营养状况，再行化疗或放疗，以保证治疗的顺利进行。

h.放疗建议采用三维适形和调强放疗的精确放疗技术。已有多个放射物理方面的研究表明，相较于既往的常规二维放疗技术，三维适形或调强放疗在靶区剂量分布和正常组织器官保护等方面均表现优异，特别是对于胃肠道、肾脏或肝脏的保护等方面，可降低放疗相关不良反应[19，20]。

2.2　晚期转移性胃癌的治疗

对于失去手术根治机会或复发转移的胃癌患者，目前公认应采取以全身药物治疗为主的综合治疗，但诸如姑息手术、放射治疗、射频消融、腹腔灌注及动脉介入栓塞灌注等局部治疗手段，选择得当，也有助于延长生存期和提高生活质量，因此在治疗过程中，仍需要强调多学科综合治疗的理念。目前胃癌药物治疗主要包括化学药物和分子靶向药物，已经有比较充分的循证医学证据以及丰富的临床实践经验。免疫治疗药物国外已有Ⅲ期临床研究数据支持，在我国鼓励患者积极参与临床研究。转移性胃癌治疗棘手，特别是二线和三线的药物选择有限，疗效欠佳，HER2阴性的晚期胃癌患者尚缺乏有效的分子靶向药物，因此应积极鼓励患者参与临床研究。胃是重要的消化器官，原发病灶的存在直接影响患者的营养状况，同时可能存在出血、消化道梗阻、消化道穿孔、胆管梗阻等各种并发症，因此在整个抗肿瘤治疗过程中，需要特别关注患者营养状况的维持、并发症的积极预防和及时处理，尽量维持患者的生活质量。

2.2.1　晚期转移性胃癌的药物治疗选择

晚期转移性胃癌的药物治疗选择(续表)

注释

a.晚期胃癌治疗存在种族和部位等的异质性，应积极鼓励患者参加临床研究。

b.氟尿嘧啶类药物、铂类和紫杉类是晚期胃癌的主要化疗药物。通常晚期胃癌的一线化疗方案，以氟尿嘧啶类药物为基础，联合铂类和(或)紫杉类组成二药或三药化疗方案，联合铂类药物的循证医学依据更充分，但紫杉类药物在临床研究和临床实践中也显示充分的疗效和安全性[1-8]。在中国，更多推荐氟尿嘧啶类药物和铂类的二药联合方案，一线化疗方案选择依据患者身体状况、年龄、基础疾病等综合考虑。

c.目前无充分证据推荐根据Lauren分型、分子分型、体外药敏试验、药物代谢酶学或者代谢组学等进行化疗疗效预测，选择化疗药物及配伍方案。氟尿嘧啶类药物可疑代谢障碍者，可行DPD酶检测，现有检测手段包括高压液相法进行DPD酶活性检测、基因多态性分析等。

d.晚期胃癌标准治疗持续时间4~6个月，取得疾病控制后定期复查。虽然无大样本临床研究支持标准化疗后序贯单药维持治疗较标准化疗具有生存期优势，但初步研究显示维持治疗可改善生活质量，减轻不良反应，口服氟尿嘧啶类药物维持治疗为可考虑策略[9]。

e.腹膜转移是晚期胃癌最常见转移类型，也是主要致死原因之一。对于合并有症状的腹水，可考虑腹水引流和腹腔灌注化疗；对于不伴有需引流的腹水，可按照一线或二、三线治疗方案进行选择。

f.关于胃癌二线化疗的Ⅲ期研究入组患者多数为ECOG评分0~1分，少部分为ECOG2分，因此体力状况较差患者需充分衡量治疗的获益与风险。

g.目前关于胃癌二线化疗Ⅲ期研究均采取单药治疗[10，11]，但有小样本Ⅱ期研究观察对于ECOG 0~1分患者行双药化疗的疗效和安全性，显示更好的肿瘤控制，因此对于体力状况较好的患者，充分衡量治疗利弊后，可考虑联合化疗。

h.晚期胃癌三线治疗仅涉及小样本研究，化疗获益不明确，临床实践中，特别强调根据患者体力状况、基础疾病、肿瘤相关症状和并发症风险，衡量治疗风险和利益，综合考虑，建议以单药为主。

i.胃癌HER2过表达阳性率为7.3%~20.2%，中国胃癌患者HER2阳性率为12%~13%。目前回顾性研究显示HER2阳性表达与年龄较大、男性、组织学Lauren分型为肠型、肿瘤位于胃部的上1/3等有关[12-14]。

j.HER2状态是曲妥珠单抗治疗的明确疗效预测因素。由于不同研究使用的评价标准各不相同，HER2在胃癌预后判断中的价值尚无一致结论。有研究显示HER2与早期胃癌的不良预后有关，但并非晚期胃癌的独立预后因素。一项纳入进展期(88%为转移患者)胃癌患者的回顾性研究(838例)显示，HER2阴性的肠型胃癌患者生存结局最佳，而HER2阳性的弥漫型胃癌患者生存结局最差，但并不适用于混合型胃癌[15]。

k.ToGA研究[16]结果显示，在HER2 IHC+++，或IHC++且ISH阳性的晚期胃癌患者中，曲妥珠单抗+标准化疗(顺铂+氟尿嘧啶/卡培他滨)对比标准化疗，mOS分别为16.0个月和11.8个月，(HR 0.65；95%CI 0.51~0.83)。亚组分析显示，中国患者从曲妥珠单抗联合化疗中也有生存获益(HR 0.55)。因此，曲妥珠单抗联合顺铂+氟尿嘧啶/卡培他滨已成为HER2阳性进展期胃癌的一线标准治疗方案。多项Ⅱ期临床研究评估了曲妥珠单抗联合其他化疗方案(如奥沙利铂+卡培他滨、奥沙利铂+卡培他滨+多西他赛、顺铂+S-1、顺铂+S-1+多西他赛等)作用，显示较好的疗效和安全性[17，18]。对于一线化疗进展后的HER2阳性晚期胃癌患者，二线能否使用曲妥珠单抗，尚缺乏大型随机对照临床试验支持。Ⅱ期临床研究评估了一线治疗未使用曲妥珠单抗的患者，二线治疗使用曲妥珠单抗联合化疗的安全性和有效性，结果显示曲妥珠单抗联合化疗 (紫杉醇/多西他赛)的中位PFS为5.1~6.8个月，中位OS为16.0~16.8个月，ORR为37.0%~59.1%。跨线应用曲妥珠单抗治疗的前瞻性数据缺乏，国内多中心前瞻性观察性研究初步结果显示二线继续应用曲妥珠单抗联合化疗，相比单纯化疗，延长了中位PFS(分别为3.1个月和2.0个月)。曲妥珠单抗联合化疗成为HER2阳性晚期胃癌患者的标准治疗，中国临床肿瘤学会、中国抗癌协会胃癌专业委员会和中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会共同牵头，于2013年制定和发表了《HER2阳性晚期胃癌分子靶向治疗的中国专家共识》，并于2016年针对共识内容进行了更新，以更好规范HER2阳性胃癌的诊断和治疗[19]。

l.其他以HER2为靶点的药物有抗HER2单克隆抗体帕妥珠单抗、小分子酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼、药物偶联抗HER2单克隆抗体TDM-1等，目前这些药物的临床应用缺乏大型Ⅲ期临床试验数据的支持。一线治疗拉帕替尼联合XELOX对比单纯XELOX化疗的LOGiG研究[21]和二线治疗拉帕替尼联合紫杉醇对比单药紫杉醇化疗的TyTAN研究[20]结果显示，对于HER2阳性胃癌患者都未能显著延长整体人群的OS，不良反应增加。多中心随机对照Ⅱ/Ⅲ期GATSBY研究[22]结果显示，对于一线治疗失败的HER2阳性晚期胃癌患者，TDM-1对比单纯化疗组未能使患者更多生存获益。Ⅲ期临床研究(JACOB研究)对比帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+标准化疗和安慰剂+曲妥珠单抗+标准化疗，研究结果尚未公布。

m.目前抗血管生成药物包括：抗VEGF抗体(贝伐珠单抗)、抗VEGFR抗体(雷莫单抗)、可溶性VEGFR(阿普西柏)以及针对VEGFR通路的小分子TKI(索拉菲尼、舒尼替尼、瑞戈非尼、阿西替尼、阿法替尼、阿帕替尼等)。REGARD研究[23]显示，经一线含铂类和(或)氟尿嘧啶化疗后进展的转移性胃/胃食管交界腺癌，二线治疗用雷莫芦单抗单药相比安慰剂，可使中位OS延长(5.2个月vs3.8个月，P=0.0473)；RAINBOW研究[24]则显示，二线治疗中紫杉醇+雷莫芦单抗相比紫杉醇+安慰剂，中位OS延长约2个月(9.63个月vs7.36个月，P=0.0169)，基于上述研究结果，雷莫芦单抗单药以及联合紫杉类药物被FDA批准用于晚期胃癌的二线治疗，甲磺酸阿帕替尼是我国研发的口服小分子抗血管生成抑制剂新药，主要通过高度选择性地抑制血管内皮生长因子受体-2(VEGFR-2)酪氨酸激酶的活性，阻断血管内皮生长因子(VEGF)与其受体结合后的信号转导通路，从而强效抑制肿瘤血管生成和发挥抗肿瘤作用。一系列的临床研究证明甲磺酸阿帕替尼用于中国晚期胃癌患者三线及三线以上治疗安全有效。Ⅱ期临床研究共纳入114例二线及以上治疗失败的晚期胃/胃食管结合部腺癌患者，随机分为安慰剂组、甲磺酸阿帕替尼850mg qd组、甲磺酸阿帕替尼425mg bid组，结果显示，850mg qd组及425mg bid组的中位PFS(分别为3.7个月和3.2个月)均较对照组(1.4个月)显著延长[25]。Ⅲ期临床研究纳入二线及以上化疗失败后的晚期胃癌或胃食管结合部腺癌患者共273例，随机分入安慰剂对照组和甲磺酸阿帕替尼850mg qd组，；甲磺酸阿帕替尼850mg qd组与对照组的mPFS分别为2.6个月和1.8个月(P<0.0001)，ORR分别为2.84%和0(P=0.1695)，疾病控制率(DCR)分别为42.05%和8.79%(P<0.0001)；两组的生活质量评分(QoL)变化比较未见明显差异(P>0.05)，常见不良事件(AE)包括白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板下降、高血压、蛋白尿、手足皮肤反应、乏力、食欲减退和腹泻等。多数不良反应均可通过暂停给药、剂量下调及对症处理实现控制和逆转[26]。基于以上系列研究，国家食品药品监督管理总局(CFDA)于2014年10月17日正式批准甲磺酸阿帕替尼作为国家1.1类新药上市用于晚期胃癌或胃食管结合部腺癌患者三线及三线以上治疗。对于如何合理、安全有效地应用甲磺酸阿帕替尼，CSCO抗肿瘤药物安全管理专家委员会组织制定了甲磺酸阿帕替尼治疗胃癌的临床应用专家共识[27]，提供给临床医师作为用药参考。

n.近年国外有多项临床研究显示免疫检查点抑制剂在晚期胃癌二线或三线治疗中较好的疗效和安全性。KEYNOTE-012[29]研究评价Pembrolizumab对晚期胃或胃食管结合部腺癌的疗效，PR率22%，13.9%SD，mPFS与mOS分别为1.9个月及11.4个月，肿瘤组织PD-L1阳性表达(定义为PD-L1基质染色阳性或肿瘤细胞染色阳性率≥1%)与OS之间存在相关性。CheckMate-032[30]研究显示Nivolumab治疗经治的晚期胃或胃食管结合部腺癌ORR14%，PD-L1表达超过5%的患者ORR达到27%。一项Nivolumab挽救治疗二线及多线化疗进展后的进展期胃及胃食管结合部腺癌的随机双盲Ⅲ期临床试验显示，Nivolumab组和安慰剂组的中位OS分别为5.32个月和4.14个月(HR=0.63，P<0.0001)，中位PFS分别为1.61个月和1.45个月(HR=0.60，P<0.0001)[30]。更多免疫治疗晚期胃癌相关临床研究国内外开展中。

o.营养不良及营养风险在晚期胃癌患者人群发生较高，　《中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗指南》推荐晚期胃癌患者应进行营养筛查和评估，对存在中/重度营养风险患者，应在营养治疗的同时或推迟进行化疗[31]。

2.2.2　复发或转移性胃癌单一远处转移的综合治疗

a.单一远处转移：胃癌单一远处转移，并具有局部可处理性[1-3]。

对于复发或转移性胃癌单一远处转移的治疗目前尚缺乏大样本的前瞻性随机对照临床研究数据，证据大多来源于回顾性或样本量较小文献数据。因此对此类患者的基本策略仍应按照复发转移性胃癌处理，可选策略也优先推荐MDT讨论下的个体化决策或鼓励参加临床研究。

2.2.2.1　术后局部复发或单一远处转移胃癌的治疗

注释

a.胃癌根治性手术后在原手术部位肿瘤又复出现称为局部复发。对于胃癌术后局部复发和(或)区域淋巴结转移的患者，目前大部分研究为回顾性、单中心研究，缺乏大样本前瞻性研究数据。对于此类患者，手术仍是重要的治疗手段。接受手术患者生存期为25.8个月，而未手术患者生存期仅6.0个月[1]。虽然部分局部复发病例可以考虑手术治疗，但必须严格掌握手术指征。

b.对于围术期未接受过放疗的胃癌局部复发患者，同步放化疗可能得到生存获益。回顾性研究显示，对于根治术后局部吻合口复发和(或)区域淋巴结转移的患者，同步放化疗的反应率高达61.9%，中位生存期为35个月[2]。相对于单纯化疗而言，同步放疗联合化疗缓解率更高(87.8%vs63.0%，P=0.01)，疼痛、出血及梗阻的症状控制更为明显(85.0%vs55.9%，P=0.006)，同时中位生存期也更长(13.4个月vs5.4个月，P=0.06)[3，4]。

c.胃癌根治术后超过6个月出现肝转移定位为胃癌术后肝转移或异时性肝转移。肝脏单一远处转移定义为局限于一叶，单发病灶直径≤4cm，且不累及血管和胆管的肝转移灶。单纯针对于胃癌术后肝脏单一远处转移患者的临床研究较少。一项回顾性研究显示，胃癌异时性肝脏单一远处转移患者接受肝脏手术治疗的中位生存期为12.9个月[5]。回顾性研究显示，接受肝脏手术患者生存优于未接受手术患者，中位生存期分别为22个月和7个月(P<0.001)，但异时性肝转移和同时性肝转移之间生存并无差异[6]。肝脏孤立转移肿瘤的局部治疗除了手术治疗，还包括射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)。RFA联合系统化疗处理肝转移灶中位无进展生存期为9.8个月，而中位生存期为20.9个月[7]。系统化疗联合局部治疗可能为胃癌术后肝转移患者的有效治疗手段。

d.卵巢切除联合药物治疗为胃癌术后异时性卵巢转移患者的重要治疗手段。研究证实，联合方案较单纯卵巢手术而言可使生存期从9.8个月延长至15.2个月[8]。异时性卵巢转移手术获益可能优于同时性卵巢转移，中位生存期分别为36个月和17个月[9]。

2.2.2.2　初诊Ⅳ期单一远处转移胃癌的治疗

初诊Ⅳ期单一远处转移胃癌的治疗(续表)

∗CY1P0(Peritoneal cytology positive for carcinoma cells，No peritoneal metastasis)腹腔细胞学检查阳性，无腹膜转移。

注释

a.胃癌腹膜转移可分为两大类：第一类患者仅表现为腹腔游离癌细胞阳性，无肉眼可见的转移病灶，将其划分为P0CY1。第二类患者腹腔可见肉眼转移病灶[1]，非单一远处转移胃癌范畴。

b.关于胃癌脱落细胞学阳性的治疗目前尚缺乏大样本的前瞻性随机对照临床研究数据。基于CCOG0301研究结果，胃癌CY1患者可考虑接受根治手术后予替吉奥辅助化疗[2]。但CCOG0301研究是一项Ⅱ期非随机临床研究，样本量较小，证据等级并不高，仍需要进一步验证。

c.术前化疗可能为胃癌CY1患者带来获益，已有相关研究提示对术前治疗疗效好的患者可选择性地从根治性手术中获益，中位生存期可从12.6个月延长到43.2个月[3，4]。术前化疗疗效及淋巴结累及范围为影响总生存的重要因素[5-6]。总体来看，部分高度选择后的胃癌P0CY1患者是可以通过外科治疗联合系统化疗获益的。但此类患者转化治疗后的手术时机、适应证及手术方法等都尚无定论。

d.胃癌腹主动脉旁淋巴结(No.16a2/b1)单一远处转移的治疗目前尚缺乏大样本的前瞻性随机对照临床研究数据。对于PS状态良好，原发病灶能完全切除的患者，回顾性研究[7]显示，化疗后反应良好的患者接受原发灶手术可得到生存获益，3年生存率为40%。JCOG0405的研究结果显示，通过S1联合顺铂2个周期新辅助化疗及后续D2+腹主动脉旁淋巴结清扫手术，单纯腹主动脉淋巴结转移患者5年生存率为57%[8]。复旦大学附属中山医院的前瞻性研究也显示，对于胃癌孤立性腹主动脉旁淋巴结转移患者，新辅助化疗联合根治性手术患者的总体无进展生存期可达18.1个月[9]。REGATTA研究中[10]，淋巴结转移作为唯一不可治愈因素的亚组分析显示联合手术也显示具有良好疗效。因此，对于腹主动脉旁淋巴结作为唯一不可治愈因素的患者，应该在大样本中进一步证实手术在这类患者治疗中的作用。

e.胃癌同时性肝转移指胃癌初诊时已经发生肝转移(包括胃癌术后6个月之内)。胃癌肝转移根据肝内转移病灶分布情况，可分为以下三种类型。①H1：局限于一侧肝叶的转移；②H2：转移数量少、散在两侧肝脏；③H3：转移数量多且分散在多个叶。肝脏单一远处转移定义为局限于一叶，单发病灶直径≤4cm，且不累及血管和胆管的肝转移灶。针对胃癌肝脏单一远处转移人群的治疗，目前尚缺乏大样本的前瞻性随机对照临床研究数据。目前仅有部分回顾性研究证实，经过严格筛选的部分胃癌肝转移患者可通过积极手术可获得生存获益[11-13]，原发灶及肝转移病灶手术优于单纯原发病灶姑息手术。系统综述的研究结果显示，胃癌原发灶和肝转移灶能根治性切除的胃癌患者3年生存率则可达14%~56%，中位生存期为9~48个月[14-16]。回顾性研究显示，对于接受手术的胃癌肝转移患者，T1-3、H1、R0手术及接受系统化疗为预后较好的重要因素[17，18]。胃癌肝转移患者HER2(人表皮生长因子受体2)基因扩增概率可能更高，更有可能从抗HER2靶向治疗中得到生存获益[19]。

f.肝脏单一远处转移肿瘤的局部治疗除了手术治疗，还包括局部消融治疗，如射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)。RFA联合系统化疗处理肝转移灶中位生存期可达14.0~30.7个月[20，21]。对于孤立性肝转移患者，若原发病灶及转移病灶均可手术完全切除，部分选择后的患者是可以通过外科治疗联合后续系统化疗得到生存获益的。对于不适合手术患者，可谨慎选择其他局部治疗联合系统化疗。但目前具体手术时机、适应证及手术方法等都尚无定论，高度建议在多学科讨论模式下进行治疗决策。

g.胃癌卵巢转移又称为Krukenberg瘤。针对胃癌单一卵巢转移的人群的治疗目前仍以系统化疗为主，但也有部分回顾性研究证实，系统化疗联合原发灶和(或)转移灶积极手术可使部分胃癌卵巢转移患者得到生存获益[22-25]，中位生存期可从6~9个月延长至19~23.7个月。体能评分ECOG PS 0-1、原发灶及转移灶根治手术及术后系统化疗为预后较好的重要因素[24，25]。对于卵巢单一远处转移患者，部分高度选择后的患者是可以通过外科治疗联合系统化疗得到生存获益的。但目前具体适合人群、手术时机及手术方法等都尚无定论。

3　随访

随访

随访(续表)

注释

a.随访/监测的主要目的是发现尚可接受潜在根治为目的治疗的转移复发，更早发现肿瘤复发或第二原发胃癌，并及时干预处理，以提高患者的总生存期，改善生活质量[1]。目前尚无高级别循证医学证据来支持何种随访/监测策略是最佳的。

b.随访应按照患者个体化和肿瘤分期的原则[2]，如果患者身体状况不允许接受一旦复发而需要的抗癌治疗，则不主张对患者进行常规肿瘤随访/监测。

c.胃癌术后的胃镜随访主要目的是在胃镜下发现新生肿瘤或原发肿瘤复发，很少发生胃的吻合口局部复发，胃镜下可观察吻合口情况并取胃的局部组织活检以判断肿瘤复发情况。

d.胃镜检查的策略[3]：推荐术后1年内进行胃镜检查，每次胃镜检查行病理活检。若发现有高级别不典型增生或者胃癌复发证据，则需在1年内复查。建议患者每年进行1次胃镜检查。

e.PET/CT、MRI检查仅推荐用于临床怀疑复发，合并常规影像学检查为阴性时，比如持续CEA升高，腹部CT检查或超声为阴性。目前不推荐将PET/CT检查列为常规随访/监测手段。

4　附录

4.1　胃癌AJCC/UICC第7版TNM分期

胃癌AJCC/UICC第7版TNM分期(续表)

胃癌AJCC/UICC第7版TNM分期(续表)

∗肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结构的脏层腹膜。在这种情况下，原发肿瘤的分期为T3。如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T4期。

∗∗胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠以及后腹膜。

∗∗∗经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。

#pN0指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数目有多少。

解剖学分期/预后分组

解剖学分期/预后分组(续表)

4.2　胃癌AJCC/UICC第8版TNM分期

胃癌AJCC/UICC第8版TNM分期(续表)

胃癌AJCC/UICC第8版TNM分期(续表)

∗肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透覆盖这些结构的脏层腹膜。在这种情况下，原发肿瘤的分期为T3。如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T4期。

∗∗胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠以及后腹膜。

∗∗∗经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤不考虑为侵犯邻近结构，而是应用任何这些部位的最大浸润深度进行分期。

临床分期(cTNM)

病理分期(pTNM)

病理分期(pTNM)(续表)

新辅助治疗后分期(ypTNM)

新辅助治疗后分期(ypTNM)(续表)

4.3　胃癌cT分期征象及报告参考

胃癌cT分期征象及报告参考(续表)

注释

a.供临床cT分期时作为征象参考，应用该类征象，T分期准确率报道从70%到90%水平不等[1-3]，N分期准确率从60%到70%水平不等[1，4]。

b.非典型、不常见征象或未经大样本多中心临床验证的征象，可作为征象不典型病例分期时的参考。

c.主要涉及Borrmann分型和cTNM分期相关的内容，根据肿瘤位置和进展程度不同参考应用。

4.4　胃癌超声内镜(EUS)分期征象

胃癌超声内镜(EUS)分期征象(续表)

4.5　胃癌病理分型

4.5.1　胃肿瘤的解剖部位编码

胃食管结合部示意图

(A)肿瘤中心距EGJ>2cm进入近端胃，应按胃进行TNM分期。

(B)不累及EGJ的贲门癌(肿瘤中心距EGJ<2cm)按胃进行TNM分期。

(C)累及EGJ且肿瘤中心位于距EGJ<2cm的胃近端，按食管癌进行TNM分期

4.5.2　早期胃癌大体分型

4.5.2.1　普通型早期胃癌(EGC)大体分型

Ⅰ型：隆起型(肿瘤凸起于黏膜表面≥0.5cm)

Ⅱ型：浅表型

Ⅱa：浅表隆起型(肿瘤凸起于黏膜表面<0.5cm)

Ⅱb：浅表平坦型

Ⅱc：浅表凹陷型(肿瘤凹陷于黏膜表面<0.5cm)

Ⅲ型：凹陷型(肿瘤凹陷于黏膜表面≥0.5cm)

混合型：如Ⅱa+Ⅱc；Ⅱc+Ⅲ等

4.5.2.2　特殊类型早期胃癌大体分型

浅表扩散型(肿瘤最大径≥4cm)

微小癌(肿瘤范围≤0.5cm)

小胃癌(肿瘤范围≤1.0cm)

多发性早期胃癌(≥2个独立EGC病灶)

残胃早期癌

4.5.3　进展期胃癌(AGC)大体分型(Borrmann分型)

Ⅰ型：结节隆起型

Ⅱ型：局限溃疡型

Ⅲ型：浸润溃疡型

Ⅳ型：弥漫浸润性(局部Bor.Ⅳ，革囊胃)

4.5.4　胃肿瘤组织学分类《胃癌规范化诊疗指南(试行)》2013推荐

胃肿瘤组织学分类(WHO，2000)

胃肿瘤组织学分类(WHO，2000)(续表)

4.5.5　胃周淋巴结分组

胃周淋巴结分组标准

胃周淋巴结分组标准(续表)

胃周淋巴结分组标准(续表)

4.5.6　肿瘤术前辅助治疗效果评估(肿瘤退缩分级)

4.5.7　HER2检测流程与评价标准

胃癌组织的HER2检测流程

注：HER2：人表皮生长因子受体2；IHC：免疫组织化学；ISH：原位杂交

胃癌标本HER2免疫组化检测结果判读和评分标准

胃癌标本HER2原位杂交检测结果判读

注：FISH使用×100物镜观察；DSISH使用×(40~60)物镜观察。选择扩增程度最高区域，观察并计数至少20个连续肿瘤细胞核。

4.6　胃癌常用全身治疗方案

顺铂+氟尿嘧啶类

奥沙利铂+氟尿嘧啶类

三药联合方案

单药方案

靶向治疗

1.2　影像内镜

1.Seevaratnam R， Cardoso R， Mcgregor C， et al. How useful is preoperative imaging for tumor， node，metastasis(TNM)　staging of gastric cancer? A meta-analysis. Gastric Cancer， 2012， 15 Suppl 1(1)：S3-18.

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5.Cardoso R，Coburn N，Seevaratnam R，et al. A systematic review and meta-analysis of the utility of EUS for preoperative staging for gastric cancer. Gastric Cancer， 2012， 15 Suppl 1(1)： S19-26.

6.Giganti F， Orsenigo E， Arcidiacono P G， et al. Preoperative locoregional staging of gastric cancer： is there a place for magnetic resonance imaging?Prospective comparison with EUS and multidetector computed tomography. Gastric Cancer， 2016， 19(1)： 1-10.

7.Chen J， Cheong JH， Yun MJ， et al. Improvement in preoperative staging of gastric adenocarcinoma with positron emission tomography. Cancer， 2005， 103(11)： 2383-2390.

8.Mezhir JJ，Shah MA，Jacks LM， et al. Positive peritoneal cytology in patients with gastric cancer： natural history and outcome of 291 patients. Ann Surg Oncol， 2010， 17(12)： 3173-3180.

9.Kim YK，Lee MW，Lee WJ， et al. Diagnostic accuracy and sensitivity of diffusion weighted and of gadoxetic acid enhanced 3-T MR imaging alone orin combination in the detection of small liver metastasis(≤ 1.5 cm in diameter).Invest Radiol， 2012， 47(3)： 159-166.

10.Yoshikawa T， Tanabe K， Nishikawa K， et al. Accuracy of CT staging of locally advanced gastric cancer after neoadjuvant chemotherapy：cohort evaluation within a randomized phaseⅡ study. Ann Surg Oncol， 2014， 21 Suppl 3(3)： S385-389.

1.3.1　组织病理学诊断

1.Xu G，Zhang W，Lv Y，et al. Risk factors for under-diagnosis of gastric intraepithelial neoplasia and early gastric carcinoma in endoscopic forceps biopsy in comparison with endoscopic submucosal dissection in Chinese patients. Surg Endosc， 2016， 30(7)： 2716-2722.

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3.中华人民共和国卫生计划生育委员会.《胃癌规范化诊疗指南 (试行)》2013版.

4.梁丽，张继新，戎龙，等.80例早期胃癌及其癌前病变内镜黏膜下剥离术标本的处理及病理学评估.中华消化内镜杂志，2016，33(9)：589-597.

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8.Sun Z， Zhu GL，Lu C， et al. A novel subclassification of pT2 gastric cancers according to the depth of muscularis propria invasion：superficial muscularis propria versus deep muscularis propria/subserosa.Ann Surg， 2009， 249(5)： 768-775.

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10.薛卫成，樊祥山，孟刚整理.胃癌相关标志物免疫组化指标选择专家共识 (2014).临床与试验病理学杂志，2014，30(9)：951-953.

1.3.2　分子分型诊断

1.中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会、中国抗癌协会胃癌专业委员会、肿瘤病理专业委员会.HER阳性晚期胃癌分子靶向治疗的中国专家共识 (2016版).临床肿瘤学杂志，2016， 21(9)： 831-839.

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4.Bang YJ， Van Cutsem E， Feyereislova A， et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric and gastro-oesophageal junction cancer(ToGA)： a phase 3， open-label， randomized controlled trial. Lancet， 2010， 376(9742)：687-697.

5.Qiu MZ， Li Q， Wang ZQ， et al. HER2-positive patients receiving trastuzumab treatment have a comparable prognosis with HER2-negative advanced gastric cancer patients：a prospective cohort observation.Int J Cancer， 2014， 134(10)： 2468-2477.

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7.Ryu MH，Yoo C，Kim JG，et al. Multicenter phaseⅡ study of trastuzumab in combination with capecitabine and oxaliplatin for advanced gastric cancer. Eur J cancer， 2015， 5l(4)： 482-488.

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10.《胃癌HER2检测指南 (2016版)》专家组.胃癌HER2检测指南 (2016版).中华病理学杂志，2016，45(8)：528-532.

2.1.1.1　早期胃癌的治疗

1.中华人民共和国卫生部.《胃癌诊疗规范 (2011年版)》.

2.Kim JJ， Lee JH， Jung HY， et al. EMR for early gastric cancer in Korea： a multicenter retrospective study. Gastrointestinal endoscopy， 2007， 66(4)： 693-700.

3.Isomoto H， Shikuwa S， Yamaguchi N， et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer：a large-scale feasibility study. Gut， 2009， 58： 331-336.

4.Nakamoto S， Sakai Y， Kasanuki J， et al. Indications for the use of endoscopic mucosal resection for early gastric cancer in Japan： a comparative study with endoscopic submucosal dissection. Endoscopy，2009， 41： 746-750.

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9.TakizawaK，Kawata N，Tanaka M，et al. Treatment for intramucosal gastric cancer with mixed type histology(differentiated and undifferentiated).Stomach Intest， 2013， 48： 1567-1579.

10.Ahn JY， Jung HY， Choi KD. Endoscopic and oncologic outcomes after endoscopic resection for early gastric cancer： 1370 cases of absolute and extended indications. Gastrointest Endosc， 2011， 74： 485-493.

11.Nakamura K，Katai H，Mizusawa J，et al. A phaseⅢ study of aparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage IA/IB gastric Cancer(JCOG0912).Jpn J Clin Oncol， 2013， 43： 324-327.

12.Kim HH， Hyung WJ， Cho GS， et al. Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer： an interim report-a phase Ⅲ multicenter， prospective， randomized Trial(KLASS Trial).Ann Surg， 2010， 251： 417-420.

13.Katai H，Mizusawa J，Katayama H，et al. Short-term surgical outcomes from a phaseⅢstudy of laparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage ⅠA/ⅠB gastric cancer： Japan Clinical Oncology Group Study JCOG0912.Gastric cancer：official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association.2016.

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16.Bang YJ， Kim YW， Yang HK， et al. CLASSIC trial investigators. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy(CLASSIC)： a phase 3 open-label， randomised controlled trial. Lancet， 2012， 379(9813)： 315-321.

17.Lee J1，Lim DH，Kim S，et al. PhaseⅢ trial comparing capecitabine plus cisplatin versus capecitabine plus cisplatin with concurrent capecitabine radiotherapy in completely resected gastric cancer with D2 lymph node dissection： the ARTIST trial. J Clin Oncol， 2012， 30(3)： 268-273.

2.1.1.2.3　围术期治疗

1.中华人民共和国卫生部.《胃癌诊疗规范 (2011年版)》.

2.Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014(ver.4).Gastric Cancer， 2017， 20(1)： 1-19.

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11.Eom BW，Joo J，Kim YW，et al. Improved survival after adding dissection of the superior mesenteric vein lymph node(14v)to standard D2 gastrectomy for advanced distal gastric cancer. Surgery， 2014，155：408-416.

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17.Kang KC. Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study(KLASS)Group. Comparison of BillrothⅠand BillrothⅡreconstructions after laparoscopy-assisted distal gastrectomy： a retrospective analysis of large-scale multicenter results from Korea. Surg Endosc， 2011， 25　(6)：1953-1961.

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32.Leong T，Smithers B M，Michael M，et al. TOPGEAR：a randomised phaseⅢ trial of perioperative ECF chemotherapy versus preoperative chemoradiation plus perioperative ECF chemotherapy for resectable gastric cancer(an international，intergroup trial of the AGITG/TROG/EORTC/NCIC CTG).BMC Cancer， 2015， 15： 532.

33.Sarela AI， Lefkowitz R， Brennan MF， et al. Selection of patients with gastric adenocarcinoma for laparoscopic staging. Am J Surg， 2006， 191(1)： 134-138.

34.Bang YJ， Kim YW， Yang HK， et al. CLASSIC trial investigators. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy(CLASSIC)： a phase 3 open-label， randomised controlled trial. Lancet， 379(9813)： 315-321.

35.Lee J， Lim DH， Kim S， et al. PhaseⅢ trial comparing capecitabine plus cisplatin versus capecitabine plus cisplatin with concurrent capecitabine radiotherapy in completely resected gastric cancer with D2 lymph node dissection： the ARTIST trial J Clin Oncol， 2012， 30(3)： 268-273.

36.Sakuramoto S， Sasako M， Yamaguchi T， et al. ACTS-GC Group. Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1， an oral fluoropyrimidine. N Engl J Med， 2007， 357(18)： 1810-1820.

37.Sasako M，Sakuramoto S，Katai H，et al. Five-year outcomes of a randomized phaseⅢ trial comparing adjuvant chemotherapy with S-1 versus surgery alone in stageⅡorⅢgastric cancer. J Clin Oncol， 2011， 29(33)： 4387-4393.

38.Macdonald JS， Smalley SR， Benedetti J， et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med， 2001， 345(10)：72.

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2.1.2　不可手术切除胃癌的综合治疗

1.van Hagen P， Hulshof MC， van Lanschot JJ， et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med， 2012， 366： 2074-2084.

2.Tepper J， Krasna MJ， Niedzwiecki D， et al. Phase Ⅲ trial of trimodality therapy with cisplatin， fluorouracil， radiotherapy， and surgery compared with surgery alone for esophageal cancer： CALGB 9781.J Clin Oncol， 2008， 26(7)： 1086-1092.

3.Khushalani NI， Leichman CG， Proulx G， et al. Oxaliplatin in combination with protracted-infusion fluorouracil and radiation： report of a clinical trial for patients with esophageal cancer. J Clin Oncol， 2002，20(12)：2844-2850.

4.Ajani JA，Mansfield PF，Crane CH，et al. Paclitaxel-based chemoradiotherapy in localized gastric carcinoma：degree of pathologic response and not clinical parameters dictated patient outcome. J Clin Oncol， 2005， 23(6)： 1237-1244.

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7.Lee J，Lim dH，Kim S，et al. PhaseⅢ trial comparing capecitabine plus cisplatin versus capecitabine plus cisplatin with concurrent capecitabine radiotherapy in completely resected gastric cancer with D2 lymph node dissection： the ARTIST trial. J Clin Oncol， 2012， 30(3)： 268-273.

8.Inoue T， Yachida S， Usuki H， et al. Pilot feasibility study of neoadjuvant chemoradiotherapy with S-1 in patients with locally advanced gastric cancer featuring adjacent tissue invasion or JGCA bulky N2 lymph node metastases. Ann Surg Oncol， 2012， 19(9)： 2937-2945.

9.Wang X， Zhao DB， Jin J， et al. A Randomized PhaseⅡTrial of Neoadjuvant Chemotherapy Compared with Chemoradiation Therapy in Locally Advanced Gastroesophageal and Gastric Adenocarcinoma：Preliminary Results. J Radiat Oncol Biol Phys， 2016， 96(2)： Supplement 32.

10.Ajani JA， Mansfield PF， Janjan N， et al. Multi-institutional trial of preoperative chemoradiotherapy in patients with potentially resectable gastric carcinoma. J Clin Oncol， 2004， 22(14)：2774-2780.

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12.Gunderson LL， Hoskins RB， Cohen AC， et al. Combined modality treatment of gastric cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 1983， 9(7)： 965-975.

13.Moertel CG， Childs DS， Reitemeier RJ， et al. Combined 5-fluorouracil and supervoltage radiation therapy of locally unresectable gastrointestinal cancer. Lancet， 1969， 2： 865-867.

14.Wagner AD， Grothe W， Haerting J， et al. Chemotherapy in advanced gastric cancer： a systematic review and meta-analysis based on aggregate data. J Clin Oncol， 2006， 24： 2903-2909.

15.Al-Batran SE， Hartmann JT， Probst S， et al. PhaseⅢtrial in metastatic gastroesophageal adenocarcinoma with fluorouracil， leucovorin plus either oxaliplatin or cisplatin： a study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie. J Clin Oncol， 2008， 26(9)： 1435-1442.

16.Mantell BS. Radiotherapy for dysphagia due to gastric carcinoma. Br J Surg， 1982， 69(2)： 69-70.

17.Coia LR，Paul AR， Engstrom PF. Combined radiation and chemotherapy as primary management of adenocarcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction. Cancer， 1988， 15， 61(4)： 643-649.

18.Kim MM，Rana V，Janjan NA，et al. Clinical benefit of palliative radiation therapy in advanced gastric cancer. Acta Oncol， 2008， 47(3)： 421-427.

19.Minn AY，Hsu A，La T， et al. Comparison of intensity-modulated radiotherapy and 3-dimensional conformal radiotherapy as adjuvant therapy for gastric cancer. Cancer， 2010， 116(16)： 3943-3952.

20.Wang X， Li G， Zhang Y， et al. Single-arc volumetric-modulated arc therapy(sVMAT)as adjuvant treatment for gastric cancer：dosimetric comparisons with three-dimensional conformal radiotherapy(3DCRT)and intensity-modulated radiotherapy(IMRT).Med Dosim， 2013， 38(4)： 395-400.

2.2.1　晚期转移性胃癌的药物治疗选择

1.Cunningham D， Starling N， Rao S， et al. Capecitabine and oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer. N Engl J Med， 2008， 358： 36-46.

2.Kang YK， Kang WK， Shin DB， et al. Capecitabine/cisplatin versus 5-fluorouracil/cisplatin as first-line therapy in patients with advanced gastric cancer： a randomized phase Ⅲ noninferiority trial. Ann Oncol，2009， 20： 666-673.

3.Luo HY，Xu RH，Wang F，et al. PhaseⅡ trial of XELOX as first-line treatment for patients with advanced gastric cancer. Chemotherapy， 2010， 56(2)： 94-100.

4.Van Cutsem E，Moiseyenko VM，Tjulandin S，et al. PhaseⅢ study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advanced gastric cancer：a report of the V325 Study Group. J Clin Oncol， 2006， 24： 4991-4997.

5.Wang J， Xu R， Li J， et al. Randomized multicenter phase Ⅲ study of a modified docetaxel and cisplatin plus fluorouracil regimen compared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advanced or locally recurrent gastric cancer. Gastric Cancer， 2016， 19(1)： 234-244.

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30.Yoon-Koo Kang， Taroh Satoh， Min-Hee Ryu， et al. Nivolumab(ONO-4538/BMS-936558)as salvage treatment after second or later-line chemotherapy for advanced gastric or gastro-esophageal junction cancer(AGC)： A double-blinded， randomized， phase Ⅲ trial. J Clin Oncol 35， 2017(suppl 4S；abstract 2).

31.石汉平，李苏宜，王昆华，et al.胃癌患者营养治疗指南.肿瘤代谢与营养电子杂志，2015(2)：37-40.

2.2.2　复发或转移性胃癌单一远处转移的综合治疗 

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2.2.2.1　术后局部复发或单一远处转移胃癌的治疗

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2.2.2.2　初诊Ⅳ期单一远处转移胃癌的治疗

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3　随访

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4.3　胃癌cT分期征象及报告参考

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