慢性咳嗽是内科门诊患者最常见的病症。由于缺乏典型的相关症状、胸片检查无明显异常，特别是对慢性咳嗽的病因认识不足，很多患者被长期误诊误治，滥用抗生素，严重影响患者的学习、工作和生活。欧洲及美国研究慢性咳嗽已有20余年的历史，1998年美国胸科医师协会制定了第一部咳嗽方面的指南，并于2006年进行了修订。日本、欧洲相继于2003年、2004年制定了慢性咳嗽方面的指南。近年来国内开展了慢性咳嗽病因诊断、治疗及发病机制方面的研究，建立了诱导痰细胞学检查、食管24小时pH监测、咳嗽敏感性检查等方法，调查了国内慢性咳嗽病因分布，在此基础上中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2005年制定并颁布了《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》（下面简称2005版指南），指南的主体内容为慢性咳嗽的病因诊断与治疗。指南制定以来广大临床医师，特别是呼吸专科医师对慢性咳嗽的病因分布与诊断的认识有了显著的提高，对临床工作起到了重要的指导作用。因此，为进一步完善指南，及时反映国内外咳嗽诊断治疗方面的研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2008年组织有关专家对2005年版的《咳嗽的诊断和治疗指南（草案）》进行了修订。现将本次指南修订的主要内容介绍如下。

一、基本结构

咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽＜3周，介于3～8周者定义为亚急性咳嗽，慢性咳嗽时间定义为≥8周。按临床症状和X线胸部检查，临床上通常将胸部影像检查无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。本次2009版指南的修订仍然坚持“内容全面，重点突出，注重实用”的原则，基本保留了原有结构与内容，只是在局部作了调整与改动（表1-1）。2005版指南分7个部分，另加1个附件。2009版增加了经验治疗与祛痰药物两个部分，另外将亚急性咳嗽作为一个部分单列，总共9个部分。急性咳嗽部分除了普通感冒外，增加了急性气管-支气管炎的内容，因为后者也是急性咳嗽的常见内容。亚急性咳嗽主要介绍了感染后咳嗽（又称感冒后咳嗽）。

慢性咳嗽常见病因为上气道咳嗽综合征（鼻后滴流综合征）、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽4大病因。2005版指南的其他慢性咳嗽病因包括慢性支气管炎、支气管扩张、变应性咳嗽、感染后咳嗽、支气管内膜结核、ACEI性咳嗽、心理性咳嗽。考虑到咳嗽常为中心型肺癌的早期症状，早期普通X线检查常无异常，漏诊、误诊时有发生，2009版指南增加了支气管肺癌的内容。因此在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进行影像学检查和支气管镜检查。

2005版咳嗽指南附件包括诱导痰检查、咳嗽敏感性检查及24小时pH监测。咳嗽作为临床上最常见的症状，目前对其严重程度的评估缺乏具体的标准，因此新版指南附件在原有基础上增加了咳嗽程度与疗效的评估方法，供临床参考使用。咳嗽的评价包括咳嗽症状评估、生活质量测评、咳嗽频率监测及咳嗽音分析，目前国内咳嗽频率监测、咳嗽音频分析尚未应用于临床。2009版指南主要介绍了相对简单的咳嗽症状积分及视觉模拟评分体系，提供了一个简便而且相对量化的指标，对咳嗽的病请评估及疗效观察有一定帮助。

表1-1　2005版指南与2009版咳嗽指南结构的比较

注：下划线部分为增加或更改的内容

二、诊断术语

2009版指南对4种慢性咳嗽相关疾病的诊断名称作了更改（表1-2）。鼻后滴流综合征（PNDS）最早由美国提出，指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流入鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征，被称为鼻后滴流综合征。但这一定义并未被广泛接受。欧洲的学者不接受PNDS这一诊断术语，而直接采用“鼻炎/鼻窦炎”来表示鼻部疾病引起的咳嗽。其主要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部黏液附着征。另外，目前无法明确上气道相关的咳嗽是由鼻后滴流刺激咽喉部或是炎症直接刺激鼻部咳嗽感受器所致。基于上述原因，2006年美国胸科医师协会（ACCP）咳嗽指南委员会修订第2版美国咳嗽诊治指南时，建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。中国新版咳嗽指南采用了这一新的诊断术语，而且对UACS的定义进行了延伸和扩展。在美国第2版咳嗽指南中，UACS的定义仍然局限于鼻炎和鼻窦炎的范畴。事实上，除了鼻炎/鼻窦炎外，慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等上气道疾病，甚至舌根部病变都可能引起咳嗽。因此，中国新版咳嗽指南定义的UACS同时包括了上述疾病。尽管引入了UACS诊断术语，但在2009版咳嗽指南同时保留了PNDS的诊断术语，一方面是考虑指南的连续性，另一方面是对于部分具有典型鼻后滴流感的患者，PNDS的诊断名词比较通俗易懂，仍然有它的优越性。由于结核在国内是一种常见疾病，以咳嗽为主要症状的支气管结核并不少见，第1版咳嗽指南首次将支气管结核纳入慢性咳嗽病因。当时采用临床医师的习惯名称“支气管内膜结核”，但实际上支气管并无内膜这一解剖结构，因此，本次指南摒弃了这个不规范的术语，用“气管-支气管结核”取而代之。另外，目前国内文献对“cough variant asthma”的译法尚未统一，采用“咳嗽变异型”或“咳嗽变异性哮喘”的名称均有，2009版指南将其统一为“咳嗽变异性哮喘”。

表1-2　2005版指南与2009版咳嗽指南诊断术语的变化

三、诊断程序

咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位，食管、鼻窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布。因此，上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状。慢性咳嗽病因诊断程序结构同前，局部做了改动（见文末彩图1-1）。因为咳嗽变异性哮喘与嗜酸性粒细胞性支气管炎均为慢性咳嗽的常见病因，所以第1版咳嗽指南将通气功能、气道高反应性与诱导痰细胞学检查并列为一线检查。考虑到一些单位诱导痰细胞学检查开展尚不普遍，新版指南提供了另一种诊断途径，即让患者先进行通气功能与气道高反应性检查，如气道高反应性为阴性，再行诱导痰细胞学检查。还有一个变化是在诊断程序中亦将诊断性治疗（经验治疗）作为一个选择。另外，根据国内诱导痰细胞分类的正常值，嗜酸性粒细胞性支气管炎的诱导痰细胞学检查诊断标准由原来的嗜酸性粒细胞比例≥3%，改为≥2.5%。

四、病因诊治

此部分为指南的重点内容，特别提出了慢性咳嗽诊治的主要思路和原则。

1.重视病史和体格检查 病史包括耳鼻喉、消化系统病史、职业接触史及用药史的询问，通过病史询问缩小诊断范围，有时病史可直接提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正服用ACEI类药物。EB与CVA从气道炎症、临床特征到治疗反应均有很多类似之处，但CVA的夜间咳嗽更为常见和明显。而反流性咳嗽和UACS很少见到以夜间咳嗽为主的患者。不仅详细了解咳嗽性质、节律和咳嗽时间，以及其发作性特征及诱发因素，还应仔细询问呼吸系统和肺外伴随症状，如咽痒、鼻塞、流涕，有无腹胀、反酸、食物反流。不过要注意的是，有些患者为下端食管反流，可无相关反流症状，这些患者主要通过食管-气管神经反射导致咳嗽的症状。体格检查闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核。

2.辅助检查原则 根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病。对慢性咳嗽患者进行大包围式检查，必然导致医疗资源的浪费，不符合国内卫生经济原则。对慢性咳嗽患者，应将X线胸片作为常规检查，如发现有明显病变者，可根据病变的形态、性质选择进一步检查。胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激物或服用血管紧张素转化酶抑制剂，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。若咳嗽未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。

由于EB及CVA是慢性咳嗽最常见的两个病因，诱导痰细胞学、肺通气功能和气道高反应性检查是诊断EB、CVA的关键方法，诱导痰细胞学检查本身亦不需要复杂的技术和仪器，故我们将肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查列为慢性咳嗽的一线检查。

3.病史中存在鼻后滴流或频繁清咽症状 病史中存在鼻后滴流或频繁清咽时，可先按PNDS治疗，联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。鼻腔吸入糖皮质激素为变应性鼻炎的一线治疗。治疗1～2周症状无改善者，可拍摄鼻窦CT或鼻咽镜，注意有无鼻咽喉部病变。如有慢性鼻窦炎，联合鼻吸入糖皮质激素、抗组胺药、促纤毛运动药物及抗生素等治疗。必要时应进行鼻窦引流和冲洗。

4.如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24小时食管pH监测。无条件进行pH监测，高度怀疑者可进行经验性治疗。

5.怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。怀疑支原体、百日咳感染时，可进行相关血清抗体或抗原PCR检查等。

6.通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，根据病史应考虑做高分辨率胸部CT、纤支镜和心脏检查，以除外支气管扩张、支气管结核及充血性心力衰竭等疾病。

7.根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立。另外，部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否合并其他病因。经济状况不佳或检查条件不具备时，必要时可根据临床特征进行诊断性治疗，但治疗无效时应及时到有条件的医院进行检查诊断，以免延误病情。

五、祛痰药物

常用镇咳药物未作更改。临床上祛痰药物种类繁多，这些药物很多尚缺乏循证医学的证据，但考虑到临床应用的普遍性，一些药物在临床应用时确实有一定效果，因此新版指南对一些比较常用的祛痰药物还是进行了介绍。这类药物主要包括愈创木酚甘油醚、氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。高渗盐水及甘露醇可提高气道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从而促进黏液清除。

六、经验治疗

中国仍是发展中国家，很多基层医院设备和技术条件不足，亦有些患者因经济条件有限或其他原因不能进行相关检查，对这些患者可先进行经验性治疗。为了提高经验治疗的成功率，指南提出了经验治疗的6条原则：①首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。②根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。③推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗，如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等。④咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。⑤UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为1～2周，GERC至少2～4周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。⑥经验治疗一定要以病因诊断为导向，了解当地的慢性咳嗽病因分布基础上进行，防止走到“慢性咳嗽-慢性支气管炎或咽喉炎-抗生素加镇咳药”的老路上去。经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因，以免造成一些重要疾病的延误。

虽然国内近年来在慢性咳嗽诊治方面取得了很大进步，但仍有很多问题需要解决。希望通过指南的推广与应用，提高临床医师对咳嗽特别慢性咳嗽病因诊断与治疗的认识，有更多的单位开展慢性咳嗽方面的研究，共同努力，不断提高国内慢性咳嗽的诊断治疗水平。

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