宫颈癌可分为鳞状细胞癌、腺癌和特殊类型癌（如小细胞神经内分泌癌等），并可分为HPV相关性及无关性两类。鳞状细胞癌为常见。

1. 症状 早期多无症状。主要症状为接触性阴道出血、血性白带。晚期肿瘤侵犯组织可出现大量阴道出血，组织腐烂坏死可有恶臭味。侵犯邻近脏器及神经可出现相应的症状

2. 体征 宫颈局部可见癌灶，病变向外生长呈菜花状，向内生长侵犯宫颈、子宫，局部增大变硬呈桶状，组织溃烂脱落则形成空洞。肿瘤浸润、转移所形成的病灶可出现相应的体征

1. 病史及临床表现

2. 辅助检查

（1） 宫颈/阴道细胞学检查及HPV检测，对于HPV16/18阳性或其他HPV阳性合并细胞学检查可疑异常或细胞学检查明确异常者，建议行阴道镜检查。

（2） 阴道镜检查：对可疑部位可行活检，必要时行宫颈管搔刮术。

（3） 宫颈环切或锥切：可病理确诊。

（4） 影像学检查：可辅助分期。

（5） 肿瘤标记物：鳞癌的SCC，腺癌的CEA、CA199、CA125等。

3. 临床分期 以下为2018年10月国际妇产科联盟（FIGO）最新版的宫颈癌分期系统。

I期 肿瘤局限于宫颈（忽略扩散至宫体）。

IA期 镜下浸润癌，间质浸润深度＜5 mm。

IA₁期 间质浸润深度＜3 mm。

IA₂期 间质浸润深度≥3 mm，＜5 mm。

IB期 肿瘤局限于宫颈，镜下最大浸润深度≥5 mm。

IB₁期 浸润深度≥5 mm，肿瘤最大径线＜2 cm。

IB₂期 肿瘤最大径线≥2 cm，＜4 cm。

IB₃期 肿瘤最大径线≥4 cm。

Ⅱ期 肿瘤超越子宫，但未达阴道下1/3或未达骨盆壁。

ⅡA期 累及阴道上2/3，无宫旁浸润。

ⅡA₁期 肿瘤最大径线＜4 cm。

ⅡA₂期 肿瘤最大径线≥4 cm。

ⅡB期 有宫旁浸润，未达骨盆壁。

Ⅲ期 肿瘤累及阴道下1/3和/或扩展到骨盆壁，和/或引起肾盂积水或肾无功能，和/或累及盆腔淋巴结，和/或主动脉旁淋巴结。

ⅢA期 累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁。

ⅢB期 扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能。

ⅢC期 累及盆腔淋巴结和/或主动脉旁淋巴结［注明r（影像学）或p（病理）证据］，不论肿瘤大小和扩散程度。

ⅢC₁期 仅累及盆腔淋巴结。

ⅢC₂期 主动脉旁淋巴结转移。

Ⅳ期 肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜（活检证实）和/或超出真骨盆（泡状水肿不分为Ⅳ期）。

ⅣA期 侵犯盆腔邻近器官。

ⅣB期 转移至远处器官。

当分期有疑问时，应划分为较低的分期。所有分期均可用获得的影像学和病理学资料来补充临床发现，形成最终分期。初治患者根据术后病理学结果可以修改术前分期。复发、转移患者术后不再改变分期。影像学检查虽可用于术前淋巴结情况评估并作为ⅢC期分期的依据，但病理学结果仍为金标准，对于影像学可疑淋巴结可行细针穿刺或手术切除确诊。

组织学分级如下：G_X：无法评估等级；G₁：分化良好；G₂：中等分化；G₃：低分化或未分化。分级不纳入宫颈癌分期。

1.治疗原则 宫颈癌以手术和放疗为主，化疗为辅。手术治疗适合于早期/保留生育功能或较小病灶患者，如ⅠA，ⅠB₁，ⅠB₂和选择性ⅡA₁。早期患者也可以选择放疗。同步放化疗一般运用于IB₃到ⅣA期疾病。放化疗也可适用于无法手术的各期宫颈癌患者。对于腺癌，处理方法与鳞癌类似。小细胞神经内分泌肿瘤、胃型腺癌或低分化腺癌不适合保留生育功能。

2.手术治疗 手术范围应根据FIGO分期、组织类型、组织分级及有无生育要求等因素决定（表7-1）。

3. 宫颈癌保留生育功能的手术治疗

（1） 宫颈锥切术（cervical conization）

手术指征如下：①IA₁期宫颈鳞癌；②IA₁期宫颈腺癌。

（2） 宫颈广泛性切除术（radical trachelectomy）：可通过经阴道、经腹和腹腔镜进行。

手术指征：①渴望生育的年轻患者；②患者不存在不育的因素；③肿瘤≤2 cm；④临床分期为IA₂～IB₁期；⑤鳞癌或腺癌；⑥阴道镜检查未发现子宫颈内口上方有肿瘤浸润；⑦未发现区域淋巴结有转移。

表7-1 宫颈癌初始治疗手术切除范围

项目   子宫切除术类型   宫颈切除术类型 筋膜外子宫切除 （A型）+/-盆腔 淋巴结切除或前 哨淋巴结活检 次广泛性子宫切 除术（B型）+盆 腔淋巴结切除或 前哨淋巴结活检 广泛性子宫切除术 （C1型保留神经，C2 型不保留神经）+盆 腔淋巴结切除+/- 腹主动脉旁淋巴结 切除或前哨淋巴结 活检 单纯宫颈切除 术+/-淋巴结切 除或前哨淋巴 结活检 广泛性宫颈切除 术+/-淋巴结切 除或前哨淋巴结 活检

适应证  ⅠA1期，选择性 ⅠA2～ⅠB1期 ⅠA1期伴脉管浸 润或切缘阳性和 ⅠA2 ⅠB1～ⅠB2期和ⅡA1 期，选择性 ⅠB3～ⅡA2（非首选） C I S和选择性 ⅠA1～ⅠB1期 选择性ⅠA1～ⅠB1 期、选择性ⅠB2 治疗并保留生育 功能 子宫体  切除   切除   切除   保留   保留 卵巢  选择性切除   选择性切除   选择性切除   保留   保留 宫颈  完全切除   完全切除   完全切除   大部分切除（仅 保留顶端5 mm， 用于环扎） 目的  治疗   治疗   治疗   治疗并保留生 育功能 大部分切除（仅保 留顶端5 mm，用 于环扎） 阴道  切除很少   切除1～2 cm   切除阴道上 1/4～ 1/3 切除很少   切除1～2 cm 未涉及   输尿管隧道处打 开，推离宫颈 宫旁组织 未涉及   在输尿管隧道处 切断宫旁组织 输尿管  未涉及   输尿管隧道处打 开，推离宫颈 输尿管隧道处打开， 推离宫颈及宫旁外侧 切除宫旁组织至与 髂内血管系统交界 处，深达子宫深静脉 未涉及   在输尿管隧道处 切断宫旁组织 宫骶韧带 宫颈旁切开  1/2宫骶韧带   宫骶韧带切除至骶 骨附着处 宫颈旁切开  1/2宫骶韧带 膀胱  分离至宫颈外口  分离至阴道上段  分离至阴道中段   分离至腹膜反折 分离至阴道上段 直肠   未涉及   分离至宫颈下   分离至阴道中段以下 分离至腹膜反折  分离至阴道上段 手术途径 经腹、腹腔镜或 机器人腹腔镜 经腹   经腹   经阴道，经腹， 腹腔镜或机器 人腹腔镜 经阴道，经腹，腹 腔镜或机器人腹 腔镜

项目   子宫切除术类型   宫颈切除术类型筋膜外子宫切除（A型）+/-盆腔淋巴结切除或前哨淋巴结活检次广泛性子宫切除术（B型）+盆腔淋巴结切除或前哨淋巴结活检广泛性子宫切除术（C1型保留神经，C2型不保留神经）+盆腔淋巴结切除+/-腹主动脉旁淋巴结切除或前哨淋巴结活检单纯宫颈切除术+/-淋巴结切除或前哨淋巴结活检广泛性宫颈切除术+/-淋巴结切除或前哨淋巴结活检适应证  ⅠA₁期，选择性ⅠA₂～ⅠB₁期ⅠA₁期伴脉管浸润或切缘阳性和ⅠA₂ⅠB₁～ⅠB₂期和ⅡA₁期，选择性ⅠB₃～ⅡA₂（非首选）C I S和选择性ⅠA₁～ⅠB₁期选择性ⅠA₁～ⅠB₁期、选择性ⅠB₂治疗并保留生育功能子宫体  切除   切除   切除   保留   保留卵巢  选择性切除   选择性切除   选择性切除   保留   保留宫颈  完全切除   完全切除   完全切除   大部分切除（仅保留顶端5 mm，用于环扎）目的  治疗   治疗   治疗   治疗并保留生育功能大部分切除（仅保留顶端5 mm，用于环扎）阴道  切除很少   切除1～2 cm   切除阴道上 1/4～1/3切除很少   切除1～2 cm未涉及   输尿管隧道处打开，推离宫颈宫旁组织 未涉及   在输尿管隧道处切断宫旁组织输尿管  未涉及   输尿管隧道处打开，推离宫颈输尿管隧道处打开，推离宫颈及宫旁外侧切除宫旁组织至与髂内血管系统交界处，深达子宫深静脉未涉及   在输尿管隧道处切断宫旁组织宫骶韧带 宫颈旁切开  1/2宫骶韧带   宫骶韧带切除至骶骨附着处宫颈旁切开  1/2宫骶韧带膀胱  分离至宫颈外口  分离至阴道上段  分离至阴道中段   分离至腹膜反折 分离至阴道上段直肠   未涉及   分离至宫颈下   分离至阴道中段以下 分离至腹膜反折  分离至阴道上段手术途径 经腹、腹腔镜或机器人腹腔镜经腹   经腹   经阴道，经腹，腹腔镜或机器人腹腔镜经阴道，经腹，腹腔镜或机器人腹腔镜

引自：临床诊疗指南.妇产科学分册:2024修订版.第1版.ISBN:978-7-117-35915-3

注意事项

（1） 术前明确子宫颈癌的病理诊断和临床分期，进行精确评估，严格掌握手术指征。

（2） 子宫颈广泛性切除术仅适用于早期子宫颈癌，而对于肿瘤2～4 cm的子宫颈癌患者，术后易复发，应慎重选择子宫颈广泛性切除术。

（3） 术前判断子宫颈肿瘤大小、肿瘤与子宫颈管内口的关系和子宫下段肌层是否有浸润很重要，应用盆腔MRI检查测量并评估，其准确率可达96.7%。

（4） 术中应按常规行冰冻病理检查，并尽可能保证其准确性，盆腔淋巴结和子宫颈切缘的病理检查结果对是否行保留生育功能治疗有指导意义。

4. 放疗 各期宫颈癌都适合放疗，包括各种病理类型。但对于年轻的早期宫颈癌患者，考虑对卵巢功能的保护，主要采用手术治疗或卵巢移位以后的盆腔放疗。

宫颈癌放疗包括远距离体外照射（体外照射）和近距离腔内照射（后装治疗），两者针对的靶区不同，外照射主要针对宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域，后装治疗主要照射宫颈癌的原发病灶区域。应有足够的剂量以保证疗效，与此同时也需要最大限度地保护邻近正常组织，提高生存质量。为达到理想效果，放疗应在8周内完成。

特殊情况下还有可以选择组织间插植放疗及使用阴道柱状施源器对阴道残端推量放疗。

多数患者在外照射期间，都辅助以铂类为基础的同期化疗。

5.化疗 同期放化疗药物选择顺铂，顺铂不耐受者可采用卡铂。对于宫颈癌的一线联合化疗，如果肿瘤PD-L1阳性，首选帕博利珠单抗+顺铂或卡铂+/-贝伐单抗，否则可选择顺铂+紫杉醇+贝伐单抗或卡铂+紫杉醇+贝伐单抗。二线化疗的药物推荐使用免疫治疗帕姆单抗（用于TMB-H或PD-L1阳性或MSI-H/dMMR肿瘤）。其他选择抗体药物偶联物Tisotumab vedotin-tftv，西米普利单抗。以及在特定情况下，如对于HER2（+）肿瘤使用曲妥珠单抗，RET融合基因肿瘤使用塞尔帕替尼，NTRK融合基因肿瘤使用恩曲替尼等。

建议治疗后2年内每3～6个月随访1次，第3～5年每6～12个月随访1次，5年后每年随访1次。高危患者应缩短随访间隔（如第1～2年每3个月随访1次），低危患者可以延长（如6个月随访1次）。随诊内容包括宫颈（保留生育功能）或阴道细胞学检查，临床评估，影像学检查包括增强磁共振，CT，PET-CT。若可疑复发转移者可考虑全身PET-CT，或盆腔MRI。