妊娠合并心脏病的发病率为0.5%～3.0%，患者在妊娠、分娩及产褥早期，都可能因心脏负担加重而发生心力衰竭，甚至威胁生命，是孕产妇死亡的前3位死因之一，早期诊断和及时处理极为重要。

临床上常将妊娠合并心脏病分为结构异常性心脏病和功能异常性心脏病两类，但妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病属妊娠期特有的心脏病。

（一） 结构异常性心脏病

妊娠合并结构异常性心脏病包括先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病、心包病和心脏肿瘤等。

（二） 妊娠合并功能异常性心脏病

妊娠合并功能异常性心脏病主要包括各种无心血管结构异常的心律失常，包括快速型和缓慢型心律失常。

1.快速型心律失常是临床上常见的心脏病，包括室上性心律失常（如房性和结性期前收缩、室上性心动过速、心房扑动和心房颤动），室性心律失常（如室性期前收缩、阵发性室性心动过速）。

2. 缓慢型心律失常包括临床常见的有窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞。

（三） 妊娠期特有的心脏病

孕前无心脏病病史，在妊娠基础上新发生的心脏病，主要有妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病。

【临床表现】

1. 视诊 有无发绀、呼吸困难、颈静脉怒张、浮肿、贫血。

2. 心肺检查 心脏有无扩大，有无杂音，杂音部位、性质、程度、心律、心率；肺部有无啰音。

3. 腹部 有无腹水，是否触及肝大。

【诊断要点】

1.病史

（1） 心脏病史，疾病种类，治疗经过。

（2） 有无心衰史，发作时有无诱因。

（3） 孕期劳累后有无心悸、气急、发绀及能否平卧。

（4） 能否胜任家务劳动或工作。

（5） 对近2周用过洋地黄类制剂者，应询问用法、剂量及停药情况。

2.临床表现 同上。

3.辅助检查

（1） 血常规：妊娠早、晚期及住院时应随访血常规变化。

（2） 胸部X线检查：妊娠期必要时可予摄片。

（3） 心电图：常规检查。

（4） 动态心电监测（Holter检测）：根据心电图检查结果决定。

（5） 超声心动图检查：有条件的医院可作为常规检查项目。

（6） 心肌酶：有条件的医院可酌情检测。

（7） 心导管及心血管造影：心导管及心血管造影检查是先天性心脏病，特别是复杂心脏畸形诊断的“金标准”。

4. 心功能分类 以孕妇日常体力活动耐受为依据。

（1） Ⅰ级：对一般体力活动不受限制，不产生任何不适。

（2） Ⅱ级：对一般体力活动略受限制，休息时无不适，日常劳动感疲劳、心悸、气急。

（3） Ⅲ级：对一般体力活动明显受限制，休息时虽无不适，但稍事活动即感疲劳、心悸、气急或有早期心力衰竭现象，或过去有心衰史者。

（4） Ⅳ级：对任何轻微活动即感到不适，休息时仍有心悸、气急，有明显心力衰竭现象。

【治疗原则及方案】

1. 可以妊娠的心脏病患者的处理

（1） 孕前准备和指导

1） 告知妊娠风险：尽管有些患者妊娠风险分级属Ⅰ～Ⅲ级范围，但仍然存在妊娠风险，可能在妊娠期和分娩期加重心脏病或者出现严重的心脏并发症，甚至危及生命。

2） 建议孕前心脏治疗：对于有可能行矫治手术的心脏病患者，应建议在孕前行心脏手术治疗。

3） 补充叶酸：0.4～0.8 mg/d，或者含叶酸的复合维生素；纠正贫血。

4） 遗传咨询：先天性心脏病或心肌病的妇女，有条件时应提供遗传咨询。

（2） 孕期母亲保健

1） 产前检查的频率：妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级的患者，进行常规产前检查。妊娠风险分级增加者，增加产前检查次数。

2） 产前检查内容：除常规的产科项目外查血红蛋白、心肌酶学、CTn、BNP（或pro-BNP）、心电图（或动态心电图）、心脏超声、血气分析、电解质等。与心内科医师协同管理，按照心脏病分层管理及时转诊。

3） 终止妊娠的时机

A.心脏病妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者可以妊娠至足月，如果出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。

B.心脏病妊娠风险分级Ⅲ级且心功能Ⅰ级者可以妊娠至34～35周终止妊娠；如果有良好的监护条件，可妊娠至37周再终止妊娠；如果出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。

C.心脏病妊娠风险分级Ⅳ级但仍然选择继续妊娠者，即使心功能Ⅰ级，也建议在妊娠32～34周终止妊娠；部分患者经过临床多学科评估可能需要在孕32周前终止妊娠；出现严重心脏并发症或心功能下降则及时终止妊娠。

D.心脏病妊娠风险分级Ⅴ级者属妊娠禁忌证，一旦诊断需要尽快终止妊娠。

2.不宜继续妊娠的心脏病患者的处理

（1） 孕早期的管理 心脏病妊娠风险分级Ⅳ～Ⅴ级者属妊娠高风险，孕早期建议行人工流产终止妊娠。

（2） 孕中期的管理

1） 心脏病妊娠风险分级Ⅳ级者，应充分告知病情，根据医疗条件、患者及家属意愿等综合考虑是否终止妊娠。

2） 心脏病妊娠风险分级Ⅴ级者，或者心脏病加重，出现严重心脏并发症和心功能下降者应及时终止妊娠。

3） 终止妊娠的方法根据心脏病严重程度和心功能而定，重度肺动脉高压、严重瓣膜狭窄、严重心脏泵功能减退、心功能≥Ⅲ级者剖宫取胎术较为安全。

3. 围分娩期的处理

（1） 孕晚期终止妊娠方法的选择

1） 经阴道分娩：心脏病妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者通常可耐受经阴道分娩。

A.避免产程过长。

B.有条件者可以使用分娩镇痛，以减轻疼痛对于血流动力学的影响。

C.尽量缩短心脏负荷较重的第二产程，必要时可使用产钳或胎头吸引助娩。

2） 剖宫产术终止妊娠

A.心脏病妊娠风险分级≥Ⅲ级且心功能≥Ⅱ级者。

B.有产科剖宫产手术指征者。

（2） 围手术期的注意事项

1） 手术时机：剖宫产术以择期手术为宜，应尽量避免急诊手术。

2） 术前准备

A.孕34周前终止妊娠者促胎肺成熟。

B.结构异常性心脏病者剖宫产术终止妊娠前预防性应用抗生素1～2日。

C.麻醉科会诊，沟通病情，选择合适的麻醉方法。

D.严重和复杂心脏病者酌情完善血常规、凝血功能、血气分析、电解质、BNP、心电图和心脏超声等检查。

E.术前禁食6～12小时。

3） 术中监护和处理

A.严重和复杂心脏病者心电监护、中心静脉压（CVP）和氧饱和度监测、动脉血气监测尿量监测。

B.胎儿娩出后可用腹部沙袋加压。

C.可以使用缩宫素预防产后出血或使用其他宫缩剂治疗产后出血。

4） 术后监护和处理：严重和复杂心脏病者酌情进行心电监护、CVP和氧饱和度监测动脉血气监测、尿量监测。限制每日的液体入量和静脉输液速度。

（3） 抗凝问题

1） 孕期

A.孕12周内，原来使用华法林者减少华法林剂量或停用华法林，选择以低分子肝素为主。

B.孕中、晚期建议华法林剂量5 mg/d，调整国际标准化比率（INR）至1.5～2.0。

2） 分娩前

A.口服抗凝药（如华法林）者，终止妊娠前3～5日应停用口服抗凝药，更改为低分子肝素或普通肝素，调整INR至1.0。

B.使用低分子肝素者，分娩前停药12～24小时以上，使用普通肝素者，分娩前停药4～6小时以上。

C.使用阿司匹林者分娩前停药4～7日以上。

3） 分娩后：分娩后24小时后若子宫收缩好、阴道流血不多，可恢复抗凝治疗。

【产后指导】

1.哺乳

（1） 心脏病妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者建议哺乳。

（2） 对于疾病严重的心脏病产妇，即使心功能Ⅰ级，也建议人工喂养。

（3） 华法林可以分泌至乳汁中，长期服用者建议人工喂养。

2.避孕

（1） 工具避孕（避孕套）和宫内节育器是安全、有效的避孕措施。

（2） 已生育的严重心脏病者不宜再妊娠者建议输卵管绝育术。

（3） 男方输精管绝育术也是可供选择的避孕方法。

（4） 严重心脏病患者终止妊娠后要更加注重避孕指导，避免再次非意愿妊娠。

3.心脏病随访 原发心脏病患者心脏科随访治疗。

（四） 妊娠合并心律失常

【概述】

妊娠合并心律失常，临床上较多发生于器质性心脏病患者，也可为妊娠期生理性改变后致良性心律失常，两者对心功能的影响不同，临床处理与预防亦不同。

常见的妊娠合并心律失常主要有期前收缩和阵发性室上性心动过速两类。后者又因所致原因不同而分为心室内异位节律点兴奋性增强、激动的连续折返和并行心律三种，最常见的是激动的连续折返所致者。

1. 妊娠合并期前收缩

【临床表现】

（1） 常无症状，部分可有心悸、胸闷，偶有暂时性眩晕。

（2） 频繁出现的期前收缩，往往有脱落脉，听诊时有期前收缩呈持续性或频发以及二联律、三联律等，提示为病理性。

（3） 功能性期前收缩：于心率加快时，期前收缩常消失或明显减少。

（4） 器质性心脏病期前收缩：于运动时常可使期前收缩增多。

【诊断要点】

（1） 病史

1） 妊娠期间有感冒、发热等病史。

2） 器质性心脏病史，如风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌炎史等。

3） 其他：如药物作用，特别在洋地黄治疗过程中，电解质紊乱，心脏手术史等。

（2） 临床表现 同上。

（3） 辅助检查

1） 心电图。

2） 动态心电监测（Holter监测）。

3） 心功能检查。

4） 超声心动检查。

【治疗原则及方案】

功能性或无症状者一般无须治疗，若期前收缩频繁或症状明显者可用以下药物。

（1） 镇静剂：地西泮2.5 mg，每日3次，口服。

（2） β受体阻滞剂：有哮喘史者禁用。

1） 普萘洛尔：10 mg，每日3次，口服。

2） 阿替洛尔：12.5 mg，每日2 次，口服。

（3） 钙通道阻滞药

1） 美西律片：50～100 mg，每日3次，口服，肝、肾功能不全、传导障碍、心动过缓者禁用。

2） 盐酸维拉帕米片：40 mg，每日3次，口服，心动过缓及房室传导阻滞者禁用。

（4） 地奥心血康胶囊100 mg，每日3次，口服，使缺血与缺氧的心肌得到改善。

（5） 心力衰竭而出现心律失常时，洋地黄为首选药物，去乙酰毛花苷0.4 mg加入25%葡萄糖溶液20 ml中，缓慢静脉注射，若无效则1小时后再注0.2～0.4 mg，总剂量不宜超过0.8～1.0 mg，因心衰后可发生洋地黄中毒。

（6） 洋地黄中毒引起室性异位节律或频发室性期前收缩者，可用利多卡因500 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml中静脉滴注，1～2 mg/min，约6小时滴完。

2. 妊娠合并阵发性室上性心动过速

【临床表现】

（1） 短暂阵发性室性心动过速通常无明显症状。

（2） 持续室性心动过速常有心悸、胸闷、不安和气短。

（3） 当心排出量明显降低时，出现气短、眩晕甚至昏厥、休克；如冠状动脉血流量显著减少，则可能会发生心绞痛。

（4） 体征：心跳快而规则，心率常在160～200次/min，心律规则，心音常呈钟摆律，心音强度无变化。

【诊断要点】

（1） 病史

1） 多见于器质性心脏病者。

2） 迷走神经兴奋，体位改变，过度用力等。

3） 药物如洋地黄中毒，麻黄素、氯仿等药物所引起。

（2） 临床表现：同上。

（3） 辅助检查

1） 心电图检查。

2） 超声心动检查。

3） 动态心电图检查。

【治疗原则及方案】

（1） 兴奋迷走神经：先使用简便的方法兴奋迷走神经，如压舌板刺激咽喉、压迫颈动脉窦以及压迫眼球等。

（2） 药物

1） 洋地黄：去乙酰毛花苷0.4 mg加入25%葡萄糖溶液20 ml中缓慢静脉注射，若无效则1小时后重复1次，总量不超过1.2 mg。

2） 钾盐：由于洋地黄过量或低血钾引起者应立即停用洋地黄，口服氯化钾6～8 g/d，或氯化钾2 g置于5%葡萄糖溶液500 ml中静脉滴注。

3） 利多卡因500 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml中静脉滴注，每分钟1～2 mg，约6小时滴完。

（3） 心动过缓：每分钟心率≤50次，用阿托品0.15～0.3 mg，每日3次，口服，每分钟心率≤40次者，需装起搏器。

（4） 其他：心房、心室颤动及二度传导阻滞以上者，需请内科会诊，根据病情给予适时合理的处理。